РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких

Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств, требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всœех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определœении объёма оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. При этом установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всœегда возможно, в связи с этим "экономные" операции (удаление сегмента͵ части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого. При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.

Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого, длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы; диссекторы и зажимы Федорова для выделœения легочных сосудов и проведения лигатур; палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для выделœения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения; бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.

Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ, релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, крайне важно дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть передне-боковым или задне-боковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, к примеру, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделœения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. По этой причине при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целœесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спинœе (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объём дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более трав-

матичен, так как он связан с пересечением мышц спины. При этом задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. По этой причине применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Передне-боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной желœезой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную желœезу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделœе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу. Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при крайне важно сти же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всœего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелœем, а затем ножницами расширяют данный разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. В случае если возникает крайне важно сть расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всœем протяжении раны.

Задне - боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают всœе ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

Учитывая зависимость отлокализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, к примеру, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При крайне важно сти расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Вопросы выбора оперативного доступа , на наш взгляд, особого значения не имеют, хотя и определяют последовательность выполнения этапов операции на корне легкого. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что при применении бокового оперативного доступа обработка культи бронха аппаратами УКЛ или УКБ чревата возможностью незаметного разрыва его центральной части при резком перегибе бронха. Мы наблюдали подобный случай. Главным и определяющим, по нашему мнению, является глубина выделения главного бронха, который должен быть выделен до края трахеи.

При этом должны перевязываться и пересекаться все нервно-сосудистые связи . При полном выделении и полной ампутации главного все рассуждения о его кровоснабжении и трофике стенки его культи теряют какой-либо смысл.

В специальной литературе на протяжении многих лет ведется углубленная дискуссия по вопросам преимуществ различного рода швов, в том числе и аппаратных, применяемых для ушивания культи главного бронха (края трахеи!). Нам в основном применялись три принципиально отличных вида швов на край бронха или трахеи: аппаратами УКЛ-60 (УКЛ-40), аппаратами УКБ-25 (УКБ-16) и ручные швы через зее слои края бронха (трахеи) по Суиту.

Примерно в 24% операций механический шов дополнялся отдельными швами по Суиту. Достоверных различий в частоте формирования бронхоплевральных свищей при применении аппаратов УКЛ, УКВ и по Суиту нам отметить не удалось.

В настоящее время, по нашему мнению , должны быть на новом уровне пересмотрены и противопоказания к наложению на весь корень легкого аппарата УКЛ-60. Это связано не столько с техникой операции, сколько с тактикой легочного хирурга по ходу выполнения тяжелых и травматичных операций. При этом после мобилизации легкого и разрушения легочной связки аппарат УКЛ накладывается в качестзе первого этапа на корень легкого.

После прошивания тканей ворот легкого , отсечения и удаления из полости плевры пораженного легкого, создаются оптимальные условия не только для ревизии полости и гемостаза, но и для немедленного выполнения второго этапа операции: частичного разрушения танталового скрепочного шва и раздельных выделения и реампутации главного бронха. С этой целью создается небольшой туннель между стволом культи главного бронха и основным стволом легочной артерии оперированной стороны за линией скрепок УКЛ. Далее под контролем пальца накладываются 2-3 держалки-шва на край бронха за скрепками и мощный зажим через линию скрепок на край легочной артерии.

Ножницами перекусывают линию скрепок и освобождают края бронха. В дальнейшем, после реампутации культи главного бронха по краю трахеи, либо прошивают надсеченный край легочной артерии атравматическими швами, либо накладывают лигатуру нейтральнее шва УКЛ, либо весь, теперь уже мягкий и податливый, шов УКЛ берут на швы-держалки и, подтягивая кнаружи шов УКЛ, вторично накладывают аппарат УКЛ на блок сосудов корня легкого центральнее первого шва, который может быть затем отсечен.

Применение подобной методики рекомендуется нами при выполнении пульмонэктомии или плевропульмонэктомии у больных при неспадающемся после мобилизации легком (распространенные асбцедирующие пневмонии с «опечелением» легочной паренхимы, отдельные случаи казеозной пневмонии), при тяжелых эмпиемах плевры, в том числе и после частичных резекций легкого и, особенно, при операциях по поводу профузных легочных кровотечений, когда главной задачей хирурга является быстрейшее отключение источника кровотечения от бронхиального дерева противоположного легкого (профилактика аспирации).

• | E-mail |
• | Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ - линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ - позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора - медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев - с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы - кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу - кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее - место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства и техническая возможность осуществления всех этапов операции.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.

Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.

Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.

При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.

Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер.

Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также помимо технических удобств при выполнении операции положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, т.к. в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать заднебоковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при переднебоковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются, и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Заднебоковой оперативный доступ по сравнению с переднебоковым более травматичен, т.к. он связан с пересечением мышц спины. Однако заднебоковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение заднебокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Переднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают m. serratus anterior. Выступающий край m. latissimus dorsi в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения vasa thoracica interna, которое может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряша, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Заднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза – широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при заднебоковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли – III или IV ребро, а нижней доли – VIIребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Удаление легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia)

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Техника удаления правого легкого (по Куприянову)

Полость плевры вскрывают одним из доступов. Разводят края раны расширителем и осматривают полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами. Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого. Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже v.azygos от верхнего края корня до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого.

Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v.azygos: apтерия расположена в корне легкого вентрально и несколько ниже этой вены.

Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену – медиально. Между двумя лигатурами пересекают v.azygos, затем обнажают главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5 мм от проксимальной лигатуры. Для наложения прошивной лигатуры используют шелк № 3-4. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.

Целесообразность перевязки легочной артерии в первый этап обработки элементов корня легкого диктуется не только топографо-анатомическим положением этой артерии (наиболее кпереди в ране), но и необходимостью прекратить доступ крови к легкому, чтобы избежать опасное кровотечение во время последующих этапов операции. Вместо основного ствола легочной артерии приходится иногда раздельно перевязывать ее верхнюю и нижнюю ветви.

Далее приступают к выделению верхней легочной вены. После изолирования этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают таким же способом, как и легочную артерию. Освобождают бронх как можно ближе к бифуркации трахеи, накладывают бронхофиксатор и на 1-2 см дистально от него – мощным зажимом Кохера. Пересекают бронх между зажимами и ушивают его культю. Культю бронха зашивают двухэтажным шелковым швом: сначала прошивают края культи через все слои 5-6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов. Бронхофиксатор снимают, проверяют швы на герметичность повышением интратрахеального давления с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата. При недостаточной герметизации культи бронха в рану будет проходить воздух. После снятия бронхофиксатора необходимо найти культю a. bronchialis и перевязать ее. Рекомендуется прикрыть культю бронха свободным лоскутом плевры.

В настоящее время пользуются для ушивания культи бронха аппаратом УКБ-7 и сосудов корня легкого – УКЛ-60.

Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастинальном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки мадиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение вводят антибиотики. Перед зашиванием раны грудной клетки производят разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24-36 ч. Грудную клетку закрывают послойно. Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.

Удаление доли легкого – лобэктомия (lobectomia)

Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удаление доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориентировки в топографоанатомических взаимоотношениях долевых сосудов и бронха, что нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.

Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.

Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из передне-бокового или заднебокового доступа, применяемого для удаления всего легкого. Если локализация патологического процесса недостаточно определена до операции, к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер - для доступа к нижней доле. После вскрытия плевральной полости вводят ранорасширитель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сращений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междолевые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмболии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междолевым щелям.

Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.

Техника удаления верхней доли левого легкого

После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плевру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят провизорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взятым в длинный зажин, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной артерии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии, которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают между лигатурами.

Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (к заднему сегменту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обнаруживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигатурами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам. Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену. После рассечения этого сосуда разделяют перибронхиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.

Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх. Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при пневмонэктомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол легочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастинальной плевры.

При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межреберье по заднеаксиллярной линии, другую - спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отверстий, проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашивают послойно.

После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необходимо шприцем Жане или аспиратором отсосать воздух из плевральной полости.

Резекция сегмента легкого (segmentectomia)

Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты.

Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из переднебокового разреза, а задний и верхушечный – из заднебокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий, прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.

Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем. Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек (Л. К. Богуш).

Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, т.к. деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента, после чего накладывают отдельные лигатуры на сосуды и бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, т.к. имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии. Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную по­лость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течение 24-48 ч, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Легкие: поверхности, долевое и сегментарное строение.

2. Границы легких, междолевых щелей.

3. Грудная часть трахеи, проекция, бифуркация, синтопия.

4. Понятие ворот и корня легкого.

5. Кровоснабжение и иннервация легких.

6. Международная клиническая классификация средостения.

7. Содержимое переднего средостения.

8. Содержимое заднего средостения.

9. Этапы оперативного вмешательства на легких (пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия).

Практическая часть занятия:

1. Определение границ легких, плевры, междолевых щелей.

2. Определение границ купола плевры и верхушки легкого.

3. Определение проекции реберно-диафрагмального синуса

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Проекция долей легких на грудную клетку и сегментарное строение легких

2. Проекция синусов плевры на грудную стенку.

3. Что такое корень легкого?

4. Какие органы относятся к органам переднего средостения?

5. Какие сосуды отходят от дуги аорты?

6. Назовите органы заднего средостения?

7. Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и грудной части аорты?

8. Что такое плевральный синус?

Похожие статьи