Глава З. Обзор методов диагностики нарушений слуха у детей
Объективные методы исследования слуха

Объективные методы исследования слуха можно применять, начиная с грудного возраста. Они включают акустическую Импедансометрию, компьютерную аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам (СВП), вызванную отоакустическую эмиссию (ВОАЭ).

В России разработана единая система раннего выявления нарушений слуха, начиная с периода новорожденности. На основании приказа Минздравмедпрома России от 23.03.96 г. N2 108 «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в настоящее время эта система достаточно широко внедряется в регионах Российской Федерации .

Современным объективным методом исследования слуха, используемым для аудиологического скрининга (массового обследования), является регистрация вызванной отоакустической эмиссии(ВОАЭ) (О.А. Белов, И.В. Королева, А.В. Круглов, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Л. Фридман и др.).

Метод вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия - это очень слабый звук, возникающий в ухе в результате механических движений наружных волосковых клеток в улитке, который можно зарегистрировать при установке миниатюрного чувствительного микрофона в наружном слуховом проходе. В настоящее время применяют два класса ВОАЭ: задержанную ВОАЭ(3ВОАЭ) и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (ПОАЭ).

3ВОАЭ регистрируется у всех детей с нормальным слухом, начиная с первых дней жизни . При потерях слуха более 25-30 дБ относительно нормальных порогов слышимости 3ВОАЭ отсутствует. При этом не имеет значение, является ли снижение слуха следствием патологии структур среднего или внутреннего уха. Отсутствие3ВОАЭ свидетельствует о снижении слуха и необходимости направления на диагностическое обследование. Таким образом, с помощью регистрации ОАЭ выявляется наличие снижения слуха, но определить степень слуховых потерь и уровень поражения при использовании только этого метода нельзя.

Изучение статистических и динамических характеристик звукопроводящей и частично звуковоспринимающей систем органа слуха осуществляется с помощью объективного метода - акустической импедансометрии.

Акустическая импедансометрия . Методика позволяет с помощью прибора акустического импеданса регистрировать давление в среднем ухе, целостность и степень подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, наличие экссудата (жидкости) в барабанной полости , степень проходимости слуховой трубы, акустический рефлекс стременной мышцы (М.Р. Богомильский,

Л.Д. Васильева, М.Я. Козлов, И.В. Королева, А.Л. Левин, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе и др.). Метод основан на измерении акустического и.мпeдaнca, т.е. сопротивления наружного и среднего уха в ответ на звук: при достижении звуком барабанной перепонки часть энергии передается через среднее ухо к внутреннему, а часть энергии, вследствие сопротивления со стороны барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, отражается и может быть измерена. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический импеданс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в барабанной полости, утолщении барабанной перепонки проведение звуков через среднее ухо затрудняется.

Исследование включает про ведение ти.мпaнo.мeтpии, Т.е. динамического измерения податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от +200 до -200 мм водного столба) и акустической рефлексо.метрии - регистрации акустического рефлекса стременной мышцы.

Диагноз ставится на основании анализа параметров тимпанограммы: расположения пика максимальной податливости, ее значений, формы тимпанограммы.

Дополнительная информация может быть получена при акустической рефлексометрии - регистрации изменений сопротивления структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы, вызванных громкими звуками. Это дает некоторую информацию о порогах слуха , Т.к. известно, что у человека с нормальным слухом порог акустического рефлекса 75-80 дБ. При повышении порогов слуха порог акустического рефлекса (а. р.) также повышается. При потерях слуха более 60 дБ акустический рефлекс не регистрируется. У детей в возрасте до года акустический рефлекс при нормальном слухе регистрируется на звук с уровнем 90 дБ. Регистрируемый акустический рефлекс может служить признаком отсутствия поражения звукопроводящего аппарата среднего уха.

В процессе проведения тимпанометрии исследователем повышается давление воздуха в наружном слуховом проходе (до 200 мм водного столба). При этом барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что при водит к ухудшению ее подвижности и, как следствие, - понижению акустической проводимости. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости наружного слухового прохода, что фиксируется микрофоном зонда.

Затем давление воздуха снижают, барабанная перепонка возвращается к своему нормальному положению, ее подвижность восстанавливается, акустическая проводимость повышается, а количество звуковой энергии снижается. Максимальная проводимость наблюдается при равном давлении воздуха по обе стороны барабанной перепонки, Т.е. при атмосферном давлении. Дальнейшее понижение давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приводит к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, соответственно, к снижению акустической проводимости. Регистрация тимпанограммы типа А и акустического рефлекса отмечается при нормальном функционировании среднего уха, а также может наблюдаться при сенсоневральной тугоухости I-IП степени.

Некоторые заболевания (секреторный средний отит, острый отит без перфорации барабанной перепонки) приводят к скоплению жидкости в барабанной полости на фоне пониженного интратимпанального давления. Эти факторы обусловливают значительное снижение подвижности барабанной перепонки. В этих условиях пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательных значений и представлен резко уплощенной или совсем сглаженной кривой (рис. 3).

При нарушении аэрации евстахиевой трубы, например в результате воспалительного процесса, интратимпанальное давление понижается. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабанной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении Воздуха в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получает возможность колебаться с максимальной амплитудой , когда давление в наружном слуховом проходе становится равным давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательного давления, причем величина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости

Таким образом, тимпанограмма типа (формы) А и акустический рефлекс (а.р.) регистрируются в норме и при сенсоневральной тугоухости I-III степени. При сенсоневральной тугоухости III-IV степени а.р. обычно не регистрируется. При минимальной кондуктивной тугоухости, В основном , определяются тимпанограммы формы С и В, акустический рефлекс не регистрируется.

Основным методом объективной количественной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до трех лет, а также детей более старшего возраста с патологией центральной нервной системы является регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.

Метод компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам (СВП).
Этот метод известен также под названиями «компьютерная аудиометрия», «аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам» (З.С. Алиева, И.В. Королева, Л.А. Новикова, Н.В. Рыбалко, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Р. Чистякова и др.).

Метод СВП основан на регистрации вызванной электрической активности слуховой системы. Основными методиками являются : электрокохлеография (регистрируются потенциалы действия слухового нерва и микрофонные потенциалы улитки), стволовые мозговые (коротколатентные) СЕЛ, корковые (длиннолатентные) СВП.

Исследование обычно проводится в состоянии седации, т.е. медикаментозного сна, т.к. значительная продолжительность обследования (при записи КСВП около 1 часа) утомляет маленьких детей и затрудняет проведение исследования.

Способ регистрации вызванных слуховых потенциалов, применяющийся с использованием компьютера, позволяет производить накопление, суммацию и усреднение регистрируемых сигналов. Ответная реакция на действие звукового раздражителя, начинаясь в волосковых клетках, распространяется последовательно до коры головного мозга. Различают три группы компонентов в зависимости от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового стимула (латентный период): коротколатентные ответы (от 1,5 до 12 мс), среднелатентные (от 12 до 50 мс), длиннолатентные (от 50 до 300 мс).

В клинических целях чаще используют регистрацию стволовых мозговых и корковых слуховых вызванных потенциалов. Длиннолатентные потенциалы (ДСВП) отражают электрический ответ коры головного мозга на подачу звукового стимула. Стволовые мозговые, или коротколатентные, слуховые вызванные потенциалы (КСВП) - электрические потенциалы, возникающие преимущественно в стволе мозга в ответ на звуковой раздражитель.

Анализ зависимости СВП от интенсивности стимула имеет прогностическое значение в процессе лечебно-коррекционных мероприятий и может помочь практически м врачам в выборе наиболее рациональных методов лечения выявленных заболеваний и контроле его эффективности.

Субъективные методы обследования слуха

Кроме объективных аудиологических методов, для диагностики нарушений слуховой функции у детей используют субъективные методы: регистрацию безусловного ориентировочного рефлекса, аудиометрию в свободном звуковом поле , пороговую тональную аудиометрию, речевую аудиометрию, камертональные пробы, обследование разговорной речью и шепотом.

В раннем возрасте (до 1 года) применяют исследования, направленные на выявление поведенческих безусловнорефлекторных реакций на акустические раздражители. В этих целях используют различные звучащие игрушки, баночки с крупой, баночки с дробью и т.д., предварительно калиброванные шумомером; звукореактотесты, которые позволяют предъявлять звуки определенной частоты (0,5; 2; 4 кГц) с интенсивностью 90; 65; 40 дБ.

Метод звукореактотеста (3РТ - 01) основан на регистрации безусловнорефлекторных реакций. Наиболее информативными и легкофиксируемыми являются следующие реакции ребенка:

безусловный ориентировочный рефлекс Моро (экстензия, Т.е. вздрагивание тела и обнимающие движения рук); кохлео-пальпебральный рефлекс (смыкание или подергивание век при действии звуков); изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, поворот головы к источнику звука или от него, сосательные движения и др. Реакция считается положительной, если ребенок 3 раза отвечает на один и тот же звук одной из указанных реакций. Детей, у которых подозревается тугоухость, отбирают для наблюдения и последующего обследования.

Для исследования слуха у маленьких детей широко применяется также методика звучащих игрушек , предложенная Т.В. Пелымской и Н.Д. Шматко. Для обследования используется набор звучащих игрушек, отличающихся динамической выраженностью частот от 500 до 5000 Гц: барабан, свисток, гармошка, дудка, шарманка, погремушка. Ребенку (с б-8 мес.) за его спиной предъявляют сначала высокочастотные звучания (например, шарманки), затем среднечастотные (дудки), и в конце - низкочастотные (барабан). Ребенок с нормальным слухом должен реагировать на все стимулы на одном и том же расстоянии (от 3 до 5 м). Расстояние, с которого воспринимаются все стимулы (от шарманки до барабана), постоянно и зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем с более близкого расстояния воспринимаются акустические стимулы.

С l-го года до 3 лет жизни для исследования слуха используются также различные условнорефлекторные методики . Их суть заключается в первоначальном одновременном предъявлении звука в свободном звуковом поле (вместо головных телефонов используют звуковые колонки) и показе яркой картинки или игрушки латерально (сбоку) от ребенка. После нескольких одновременных предъявлений звука и картинки у ребенка появляется ориентировочная реакция в виде движения глаз или поворота головы в сторону звука, но уже без зрительного подкрепления (Я.М. Сапожников).

Тональная пороговая аудиометрия является основным субъективным методом исследования слуха (В.Г. Ермолаев, М.Я. Козлов, А.Л. Левин, А. Митринович-Моджаевска, Л.В. Нейман и др.). Она заключается в определении минимальной (пороговой) интенсивности звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспринимается в виде слухового ощущения. Диапазон частот, применяемых для аудиометрии как по воздушной, так и по костной проводимости, соответствует 7 октавам: 125-250-500-1000-2000-40008000 Гц (по воздушно проводимости иногда дополнительно используются 10-12 кГц).

Тональная пороговая аудиометрия про водится у детей старше 7 лет. В более младшем возрасте применяется игровая аудиометрия.

Игровая тональная аудиометрия основана на субъективном отчете испытуемого и проводится у детей в возрасте от 3-3,5 до 7 лет. Метод основан на предварительной выработке у ребенка условного рефлекса на звук, что достигается применением различных ярких электронных игрушек, картинок.

Вначале предъявляется заведомо слышимый ребенком звук, и ассистент рукой ребенка нажимает кнопку ответа. Постепенно интенсивность звука снижается. Когда ребенок понимает суть исследования, то начинает нажимать кнопку ответа самостоятельно; при правильном нажатии предъявляется картинка. Меняя интенсивность, а также частоту стимуляции, удается получить информацию о состоянии слуха ребенка по всей тон-шкале (от 125 Гц до 8 (10) кГц). Чтобы рефлекс не угасал, меняется зрительное подкрепление. Вначале выявляется острота слуха по воздушной проводимости на каждом ухе, а затем - по костной. Полученные результаты фиксируются на аудиограмме.

Аудиограмма представляет собой характеристику зависимости остроты слуха от интенсивности звука и его частот, которая изображается на бланке в виде кривых, отражающих состояние воздушной и костной проводимости. Общепринято обозначать кривую воздушной проводимости сплошной линией, а костной - пунктирной. Для обозначения правого уха (AD) используют кружки (0-0-0), а

для левого (AS) - крестики (х-х-х). Отсутствие интервала между кривыми воздушной и костной проводимости характерно для минимальных сенсоневральных слуховых расстройств. Наличие значительного разрыва между кривыми воздушной и костной проводимости типично для кондуктивной тугоухости.

Современным и достаточно точным методом определения не только характера нарушения слуховой функции, но и степени снижения слуха (минимальной) является скрининговая аудиометрия с помощью микроаудиометра-отоскопа (типа AtlClioScope 3, США). Данный метод заключается в регистрации условно-рефлекторного ответа ребенка (например, «слышу») на тональные сигналы.

С помощью отоскопа можно осмотреть наружное ухо и барабанную перепонку, что позволяет установить возможные причины снижения слуха. Микроаудиометр позволяет опередить восприятие ребенком тональных сигналов в частотном диапазоне от 500 до 4000 Гц при интенсивности звучания от 20 до 40 дБ. Отсутствие реакции ребенка на низкочастотные и среднечастотные сигналы (500, 1000, 2000 Гц) при заданной интенсивности 20 дБ позволяет предположить наличие у него минимального снижения слуха кондуктивного типа (нарушение звукопроведения). При регистрации реакций на низкочастотные тоны и отсутствии реакции на высокочастотный сигнал (4000 ГЦ) можно думать о минимальном сенсоневральном снижении слуха (нарушении звуковосприятия). Результаты обследования фиксируются в «Слуховом паспорте» ребенка.

Начиная с 2-3-летнего возраста исследование слуха можно проводить при помощи шепотной и разговорной речи, т.к. в этом возрасте ребенок способен реагировать на речевые сигналы, произнесенные шепотом, так же как и взрослый человек, - с расстояния 6 метров. Выбор методики обследования зависит от того, владеет ли ребенок речью: названные экспериментатором слова либо повторяются, либо показываются их иллюстративные изображения.

Исследование слуха речью проводится в относительно звукоизолированном помещении, длина которого должна быть не менее 6 м. Количественная оценка результатов исследования сводится к определению того расстояния, выраженного в метрах, с которого обследуемый слышит шепотную или разговорную речь. Важным обстоятельством для достоверности исследования является заглушение неисследуемого уха. Во время обследования ребенок располагается боком к экспериментатору, Т.е. в максимально удобном для слухового восприятия положении.

При невозможности обследовать ребенка в большом помещении можно поставить его спиной к экспериментатору. Это позволит вдвое сократить расстояние (3 м), с которого произносятся тестовые слова.

При исследовании слуха шепотной речью знакомые слова произносятся в нормальном темпе, на резервном воздухе, что способствует уравниванию интенсивности шепота разных лиц.

Существуют специально разработанные словесные таблицы, учитывающие основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическую мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамический состав речи, а также соответствующие различному возрасту.
Субъективным методом обследования состояния слуха является камертональный метод . Камертональное исследование дает возможность провести предположительную «качественную» и «количественную» характеристику состояния слуховой функции. С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопроводимости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспринимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ставится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латерализуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной проводимости для одного и того же уха. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной проводимости над воздушной характерно для заболевания звукопроводящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопроводимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешанного характера.

Часто у детей при нормальных порогах слуха и нормальном интеллекте отмечаются нарушения различения звонких и глухих согласных, восприятия последовательности неречевых и речевых звуков, запоминания звуковых последовательностей, автоматизированных рядов слов (счет от 1 до 10, времена года, месяцы и т.д.), избирательная недостаточность понимания устной речи (особенно на фоне окружающих помех и быстром темпе речи). Это является признаком центральных слуховых расстройств, при которых не обеспечивается анализ, синтез и дифференцировка речевых сигналов.

Для диагностики центральных расстройств слуха у детей И.В. Королева приводит следующие комплексные тесты:

- дихотические тесты (одновременное предъявление на правое и левое ухо 2-х разных речевых сигналов: слогов, цифр, слов различной структуры, предложений). Тесты направлены на выявление патологии корковых отделов и межполушарного взаимодействия. В клинической практике используются около 10 модификаций этих тестов, которые позволяют выявить патологию ствола мозга, корковых отделов слуховой системы, мозолистого тела (через него осуществляется межполушарное взаимодействие), определить сторону поражения (правое - левое полушарие мозга), а также оценить степень созревания центральных слуховых структур;

- тесты для оценки восприятия временной структуры сигналов (определение порядка следования тонов разной частоты и разной длительности). Эти тесты чувствительны к нарушениям на уровне коркового отдела слуховой системы, мозолистого тела, выявляют степень зрелости слуховых путей;

- монауральные тесты (предъявление сигналов в одно ухо). Пробы на предъявление искаженной речи, сжатой по времени, чувствительны к подкорковым и корковым нарушениям; - тесты, оценивающие бинауральное взаимодействие. В отличие от дихотических тестов в этих тестах сигналы предъявляются в правое и левое ухо не одновременно, а последовательно или с частичным наложением (эффект ресинтеза). Эти тесты позволяют выявлять расстройства слуха на уровне ствола мозга;

- электрофизиологические методы (регистрация различных видов слуховых вызванных потенциалов). Анализ различных слуховых вызванных потенциалов дает возможность определить уровень поражения слуховой системы.

Большинство указанных тестов может быть использовано в практике разными специалистами, поскольку для их применения требуется только магнитофон и магнитные записи тестов. Однако для работы с ними необходим правильный подбор тестового материала, определенный опыт проведения исследования и интерпретации результатов. Исключение составляют электрофизиологические методы исследования, которые выполняются в специализированных медицинских и речевых центрах.

I группа- исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить остроту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, определяют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной экспертизах. Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим йрйторов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анализатора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо^ (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо-с расстояния 4-5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки-числа и односложные слова - пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II г р у п п а - исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов- малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие-из 5,7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита. Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Камертонами исследуют эрздушную и костную проводимости, проводят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на основании их делаю предварительное заключение о характере тугоухости - басовая она или дискантовая. III труппа - исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают тональную аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультразвукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.Все эти методы относятся к субъективной аудйометрии, т. е. складывающиеся представления о слухрвой функции зависят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудйометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точ-установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультразвукам, то они дают возможность установить не только харак тер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецептор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных электронных приборов, воспроизводящих колебания определенной частоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудйометрии записывают на специальных бланках - аудиограммах. На них имеется нулевой уровень - порог слуховой чувствительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух-от 125 Гц до 8 кГц, а на оси ординат - понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров максимальная интенсивность звукового сигнала при воздушном проведении составляет 100-110 дБ, при костном - 60-70 дБ над нулевым уровнем. Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука. Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудиограмме можно видеть графическую регистрацию субъективного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звукопроводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего - высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным образом при негнойных заболеваниях уха. Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять показания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения - хирургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений по изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде монографии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начитаны группы слов по 10 -3-10 *6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой - низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интенсивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам. При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным поражением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсив-ностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой - она резко отклоняется вправо, нередкб^ не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15-20 лет. Это очень информативный метод, позволяющий определять характер и уровень поражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации). Существует и объективная аудиометрия. Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на активность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривыми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии звуков. Однако попытки использовать изменения самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудиологической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований. Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации потенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потенциалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени - vertex. Для воспроизведения вызванных потенциалов используют звуковые сигналы малой длительности-щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследования с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии. Метод компьютерной Аудиометрии сложен - ограниченность задач, для решения которых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха. Оценка производится по анализу тимпанограммы, на которой графически представлена динамика акустического импеданса в процессе искусственно создаваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом проходе в пределах ±200 мм вод. ст.

IV группа-исследование слуха с помощью безусловных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два - ауропальпебральный и ауропупиллярный, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рождения. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчивая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауропальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необходимо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барани или камертонами, а не хлопком в ладоши.

2. Ядра вестибулярного анализатора и их связи с другими отделами
центральной нервной системы.

3. Перегородка носа, ее деформация; показания и виды операций на
перегородке носа.

Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых риноло-гических патологий. По литературным оно встречается у 95% людей. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных структур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеальное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации.

Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смещения в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и шипов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто деформация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хряща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четырехугольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Необходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образующиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюбленной локализацией деформаций. Нельзя не упомянуть и о коварной форме искривления перегородки носа, которую практические ЛОР- врачи часто недооценивают. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа может вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению.

Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыхания, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.

В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых пазух, способствуя развитию синуситов, а затруднение поступления воздуха в обонятельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизистую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиальной астмы и других рефлекторных расстройств (Воячек В.И.,1953; Дайняк Л.Б.,1994).

Клиника и симптомы. Важнейшим симптомом клинически значимого искривления перегородки носа является одно- или двустороннее затруднение носового дыхания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.

Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носового дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перегородки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.

Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является затрудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на перегородке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестезией. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, практически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают "посвистывание" при дыхании.

В.И. Воячек предложил обобщающее название всем операциям на перегородке носа "септум-операция". В последние годы популярность приобретает термин "септопластика".

Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два принципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подсли-зистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная септум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновременно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хрящевого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравнительная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хряще-вого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При втором методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой одной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное положение

При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща он может быть рассечен на большее количество фрагментов, также сохраняющих связь со слизистой оболочкой одной из сторон.

Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирургическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и возможные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после операции в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегородки носа.

4. Профессиональный отбор по слуховой и вестибулярной функции, его
значение для различных видов авиации, в том числе космической и
морского флота.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.

К субъективным методам оценки слуха относятся: акуметрия, пороговая тональная аудиометрия, надпороговые тесты, речевая аудиометрия. Пороговая тональная аудиометрия в форме игровой аудиометрии может использоваться, начиная с возраста 2 лет. Другие субъективные методики применимы к детям старше 5-6 лет .

Акуметрия основана на проведении исследований слуха с помощью разговорной, шёпотной речи и камертонов, позволяет предварительно дифференцировать нарушение звукопроведения или звуковосприятия, а также степень потери слуха.

Пороговая тональная аудиометрия позволяет определить нормальную и патологическую функцию органа слуха, в ряде случаев установить уровень и степень развития патологического процесса. Однако, несмотря на высокую значимость порогового тестирования этот способ не дает полной картины.

Большое значение в диагностике центральных нарушений слуха имеет надпороговая тональная аудиометрия. С помощью методик надпороговой аудиометрии, которая делится на тональную и речевую, достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости, определение адаптационных резервов слухового анализатора, установление степени слухового дискомфорта, определение качества разборчивости речи и помехоустойчивости слуховой системы.

Акуметрия

Проводится при помощи шепотной и разговорной речи. Количественная оценка результата исследования слуха сводится к определению того расстояния в метрах, на котором испытуемый четко разбирает шепотную разговорную и громкую речь.

Требования к исследованию:

1. Исследование должно проводиться в тихом помещении.

2. Исследуются оба уха отдельно, а исследуемое ухо должно быть обращено к говорящему.

3. Противоположное ухо заглушается при помощи обтурации наружного слухового прохода прижатием козелка.

4. Необходимо исключить возможность чтения с губ.

5. Исследование шепотной речью производится на резервном воздухе после выдоха.

У детей исследование начинается с близкого расстояния с постепенным удалением от обследуемого до 6 метров. У взрослых начинают с максимального расстояния 6 метров, с постепенным приближением к пациенту до момента полной разборчивости речи.

Исследование должно проводиться простой и сложной разговорной речью, а при исследовании шепотной речью дискантовыми и басовыми словами.

При ухудшении восприятия шепотной речи до 1 метра и ниже необходимо проверить слух с маскировкой противоположного уха трещеткой Барани.

В норме восприятие шепотной речи должно быть на расстоянии не менее 6 метров. Для нарушения звуковосприятия характерна большая разница между восприятием шепотной и разговорной речи (индекс Шварце более 4 метров) для нарушения механизма звукопроведения индекс Шварце меньше 4 метров.

Исследование остроты слуха с помощью камертонов

Возбуждение камертона производится ударом его о тенар ладони или щипком за бранши. Камертон держится за ножку двумя пальцами, бранши его располагают вдоль оси слухового прохода на расстоянии 0,5-1 см от входа в слуховой проход. Необходимо следить, чтобы бранши не прикасались к ушной раковине или волосам. Для исключения возможности адаптации слухового анализатора необходимо относить камертон в сторону каждые 3-5 секунд на 1-2 секунды.

Опыт Вебера . Камертон ставится на середину темени, пациент отвечает, в каком ухе он слышит звук. В норме латерализации не отмечается. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо. При нарушении звуковосприятия звук латерализуется в здоровое или лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне . Принцип опыта состоит в сравнении костной и воздушной проводимости. Камертон ставят на сосцевидный отросток и, когда звучание перестает восприниматься пациентом, его подносят к слуховому проходу. В норме время звучания камертона при проведении звука по воздуху больше, чем через кости черепа – опыт Ринне положительный. При нарушении звукопроведения время звучания по кости больше, чем по воздуху – опыт Ринне отрицательный. При нарушении звуковосприятия опыт Ринне – малый положительный (время звучания камертона снижается как при воздушном так и при костном проведении, но соотношение значений времени звучания остается таким же как в норме).

Опыт Швабаха . Принцип опыта состоит в сравнении длительности костной проводимости у пациента с нормой камертона или с костной проводимостью исследующего, при наличии у него хорошего слуха. Опыт Швабаха при нарушении звуковосприятия укорочен, а при нарушении звукопроведения нормальный или даже удлинен.

Опыт Бинга . Принцип опыта состоит в сравнении абсолютной (при закрытом слуховом проходе) и относительной (при открытом слуховом проходе) костной проводимости. Звучащий камертон ставится на сосцевидный отросток, далее производится периодическая обтурация наружного слухового прохода влажным пальцем. В норме и при нарушении звуковосприятия - громкость и время звучания камертона при закрытом слуховом проходе увеличивается (опыт Бинга положительный). При нарушении звукопроведения изменения громкости не наблюдается (опыт Бинга отрицательный).

Опыт Федеричи . Это сравнение костной и хрящевой проводимости. Камертон ставится сначала на сосцевидный отросток, а затем на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия звук с козелка слышится как более громкий (опыт Федеричи положительный), при нарушении звукопроведения разницы в громкости нет (опыт Федеричи отрицательный).

Опыт Желле . Цель опыта - определение подвижности стремени в овальном окне. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидный отросток, и повышают давление в наружном слуховом проходе баллоном Политцера или пневматической воронкой Зигле. В норме и при нарушении звуковосприятия интенсивность звука меняется (опыт Желе положительный). При нарушении звукопроведения (отосклероз, тимпаносклероз, окклюзии наружного слухового прохода различного генеза) колебаний интенсивности звука не отмечается (опыт Желе отрицательный).

Все полученные данные записываются в слуховой паспорт (см. Табл. 2, 3).

Таблица 2. Акуметрические исследования в норме и при различной патологии.

Тестирование	Норма	Нарушение звукопроведения	Нарушение звуковосприятия
ШР	более 6 м
РР	более 6 м
Индекс Шварца (РР-ШР)		менее 4	более 4
W	← → (нет латерализации)	→ (латерализация в хуже слышащем ухе)	← (латерализация в лучше слышащем ухе)
Sch	норма	удлинен	укорочен
R	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Bi	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Fe	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Ge	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)

Таблица 3. Слуховой паспорт при левосторонней кондуктивной тугоухости

Введение……………………………………………………………………...3

1. Методы исследования слуха……………………………………………..5

2. Аудиометрия и импедансометрия……………………………………...12

3. Технические средства для неслышащих……………………………….16

Заключение…………………………………………………………………18

Литература………………………………………………………………….20

Введение

Слуховой анализатор (слуховая сенсорная система) - второй по значению диктантный анализатор человека, играющий крайне важную роль не только как составляющая первой сигнальной системы, но и как основное звено в развитии второй сигнальной системы. В последние десятилетия возросли требования к методам и техническим средствам, применяемым для исследования состояния органов слуха в связи с увеличением:

Числа факторов риска, способствующих развитию патологий слухового анализатора,

Общей продолжительности жизни, что автоматически ставит задачу повышения ее качества,

Новыми общественными стереотипами, основанными на идеях личной ответственности человека за свое физическое состояние. Следствием этой социальной модели является значительный интерес населения к методам и техническим средствам для самооценки физического состояния.

Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха. Успехи в этом направлении, прежде всего, определяются своевременностью постановки диагноза, эффективностью лечения и реабилитации больных.

Слух - важнейшее из человеческих чувств. Несмотря на то, что здоровые люди ценят его меньше, чем зрение. А ведь с помощью слуха мы поддерживаем более тесную связь с окружающим миром, чем с помощью зрения.

В отличие от зрения, слух действует непрерывно, даже во сне. Его невозможно «выключить».

Слух – первое чувство, которое формируется у ребенка. Еще в утробе матери он начинает слышать и узнавать окружающие звуки.

В настоящее время значительно расширился арсенал методов реабилитации детей с нарушениями слуха, появились принципиально новые возможности их реабилитации. Эти методы можно разделить на:

1. Медицинские методы - консервативное лечение и хирургические методы, в том числе, кохлеарная имплантация

2. Технические методы - слухопротезирование слуховыми аппаратами и кохлеарная имплантация

3. Психолого-педагогические методы – включают развитие у детей слуха, речи, мышления и других психических функций. Необходимы при использовании любых медицинских и технических методов реабилитации.

4. Социальные методы - направлены на социализацию неслышащего ребенка, на то, чтобы он стал полноправным членом общества, мог получить образование, работу. К этим методам, можно отнести законодательную базу, обеспечивающую бесплатное предоставление детям слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов, возможность выбора родителями глухого ребенка типа образовательного учреждения и многое другое.

1. Методы исследования слуха

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.

Условнорефлекторные методы исследования слуха.

Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

потенциалы улитки (электрокохлеограмма);

коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;

среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;

длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

Cпонтанная ОАЭ, которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ, в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах - чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.
Условнорефлекторные методы исследования слуха.
Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

1. Безусловнорефлекторные методики

У детей до года состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов, возникающих без предварительной выработки. К информативным ориентировочным реакциям ребенка на звуки относятся следующие:

ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (мигание и активность век);
ауропупилярный рефлекс Шурыгина (расширение зрачка);
глазодвигательный рефлекс;
сосательный рефлекс;
реакция вздрагивания, испуга;
реакция замирания;
реакция пробуждения;
поворот головы в сторону источника звука или от него;
гримаса лица;
широкое раскрытие глаз;
возникновение двигательных движений конечностей;
изменение ритма дыхательных движений;
изменение ритма сердечных сокращений

Указанные рефлексы служат проявлением комплексной ориентировочной реакции (моторная оборонительная реакция) и включения петли акустической обратной связи. При использовании безусловнорефлекторных методик учитываются возрастные особенности слуховой функции и психомоторное развитие ребенка.

Психоакустические методики, основанные на регистрации различных компонентов врожденного безусловного ориентировочного рефлекса позволяют составить общее представление о наличии слуха у детей грудного возраста (до года).

Безусловнорефлекторные методики, благодаря своей легкой доступности, могут быть широко использованы для системы скринингого выявления детей раннего возраста с нарушенным слухом, но они имеют ряд недостатков.

К отрицательным моментам безусловнорефлекторной методики относятся:

значительный индивидуальный разброс поведенческих реакций;
непостоянство, быстрое угасание безусловного рефлекса при повторном предъявлении звукового сигнала;
необходимость в предъявлении неадекватно высокого порога для возникновения рефлекторного ответа (70-90 дб), в связи с чем сложнее выявить потерю слуха до 50-60 дб, что, в свою очередь, приводит к росту ложноположительных результатов.

Многие авторы считают, что у детей раннего возраста (до 2-х лет) и особенно у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся отставанием в моторном развитии, наряду с психоакустическими методиками целесообразно применение объективных электрофизиологических методов исследования слуха

В настоящее время при проведении аудиологического скрининга у детей раннего возраста в России применяют ОАЭ (отоакустическая эмиссия).

2. Условнорефлекторные методики

Второе направление детской аудиометрии основано на выработке условных рефлексов. При этом в качестве базовых используются биологически наиболее значимые безусловные рефлексы - оборонительный, пищевой и оперантный на игровом или речевом подкреплении. Оперантные условные рефлексы предполагают выполнение какого-либо действия со стороны обследуемого - нажатие на кнопку, движения руки, головы.

Выработка условного рефлекса в ответ на звуковой стимул при многократном применении безусловного подкрепления обясняется закономерностями условнорефлекторной деятельности по Павлову. При установлении временной связи между условным (звук) и безусловным раздражителем один звук в состоянии вызвать ту или иную реакцию.

К методикам, основанным на условнорефлекторных связях, также относятся:

условнорефлекторная зрачковая реакция;
условнорефлекторная мигательгая реакция;
условнорефлекторная сосудистая реакция;
условнорефлекторная кохлеокардиальная реакция (данная реакция с подкреплением развивается как вегетативный компонент на ряд раздражителей;
кожно-гальваническая реакция – использование электрического тока, обусловливающего изменение кожных потециалов и другие.

У детей старше 3 лет и младше 1 года полученные результаты оказались неудовлетворительными, что объяснялось отсутствием заинтересованности у старших детей и появлением быстрой утомляемости у младших.

Отрицательными моментами условнорефлекторных методик являются:

невозможность точного определения порогов слышимости;
быстрое исчезновение условных рефлексов при проведении повторных исследований;
зависимость результатов исследования от психоэмоционального состояния ребенка, затруднения оценки слуха у детей с психическими отклонениями.

3. Объективные методы иследования слуха

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы. При изучении показателей амплитуды АР в зависимости от нарушений функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ установлено, что их снижение чаще наблюдается при явлениях раздражения коры головного мозга, нежели диэнцефально-стволовых его отделов (Н.С. Козак, А.Н. Голод, 1998).

При поражении ствола мозга может отмечаться повышение порога акустического рефлекса или его отсутствие (W.G. Thomas et al., 1985). Если акустический рефлекс реализуется в слуховом анализаторе на уровне, более низком, чем определенный порог чистого тона, потеря слуха, очевидно, функциональная (A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985).

Накопленные факты в литературе по тимпанометрии почти исключительно основываются на выделении пяти стандартных типов, предложенных еще в 1970 году J. Jerger, тогда как у детей раннего возраста наблюдается полиморфность тимпанограмм, не укладывающаяся в эту классификацию.

Таким образом, для правильной оценки результатов импедансометрии необходимо, во–первых, учитывать состояние пациента (наличие патологии со стороны ЦНС; употребление седативных препаратов), во-вторых, вводить коррекцию, связанную с возрастом, т. к. в процессе созревания слуховой системы могут изменяться некоторые параметры акустического рефлекса стременной мыщцы (С.М. Мегрелишвили, 1993).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

потенциалы улитки (электрокохлеограмма);
коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;
среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;
длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

Пороги регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) у детей годовалого возраста приближаются к таковым у взрослых, а длиннолатентных (ДСВП) - к 16-летнему возрасту (З.С. Алиев, Л.А. Новикова, 1988).

Поэтому знание точных количественных характеристик КСВП, которые свойственны здоровым детям раннего возраста, является одним из условий диагностики нарушений слуха в детском возрасте. КСВП могут успешно применяться в детской аудиологической практике при обязательном учете возрастных значений этих параметров (И.Ф. Григорьева, 1993).

Несмотря на 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остается актуальной проблема соответствия результатов регистрации КСВП и субъективных методов определения порогов слуха у тугоухих детей (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, 1999).

А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани (1999), проанализировав результаты обследования у 81 ребенка (от 2 лет 6 мес. до 14 лет), сделали следующие выводы.

Во-первых, у большинства детей, страдающих тугоухостью, субъективные пороги слуха вполне соответствуют данным регистрации КСВП.

Во-вторых, при смешанной тугоухости расхождение между объективными и субъективными порогами достоверно выше, чем при сенсоневральной тугоухости. Вероятно, это является следствием того, что кондуктивный компонент не только увеличивает латентность пиков КСВП, но и ухудшает их визуализацию.

По мнению Б.М. Сагаловича (1992), электрические ответы дополняют или уточняют сведения о характере нарушений в слуховой системе, но практически правильнее не превращать их в аналог субъективных процессов. Широко используя регистрацию СВП, автор не считает правильным отождествлять их со слухом. В лучшем случае они могут рассматриваться как электрический эквивалент этого ощущения.

СВП возникают лишь на надпороговые стимулы, тогда как целью исследования является определение минимальной интенсивности сигнала, при котором можно зарегистрировать ответ головного мозга. Проблема заключается лишь в определении соотношений между субъективными порогами слышимости и СВП-порогами.

В наибольшей степени с понятием “слух” коррелируют так называемые длиннолатентные СВП (К.В.Грачев и А.И. Лопотко, 1993). В отличие от КСВП, ДСВП, т.е. корковые потенциалы, имеют пороги близкие к порогам слышимости. Но и это едва ли следует расценивать как выражение остроты слуха (Б.М. Сагалович, 1992).

А.D. Murray et al. (1985), A. Fujita et al. (1991) также пришли к выводу, что при использовании ДСВП пороги регистрации совпадают с порогами слышимости. Наряду с этим, авторы уточняют, что результаты исследования зависят от психоэмоционального состояния, фазы сна, поэтому в практике используются абсолютные значения латентных периодов СВП, а не их соотношения.

По мнению А.С. Розенблюма и соавт. (1992), ДСВП позволяют оценить состояние слуховой функции во всем диапазоне речевых частот, но проявляют признаки «матурации», т.е. процесса взросления, в связи с чем, возникают трудности при идентификации у детей в возрасте до 15-16 лет.

ДВСП имеют диагностическую ценность для выявления центральных нарушений слуха. Однако, эта методика имеет ряд недостатков (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993; A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985):

существенная зависимость их от физиологического состояния обследуемого;
его возраста;
наличие трудностей, связанных с влиянием артефактов биологического и небиологического происхождения (длиннолатентность потенциалов дает значительную нестабильность реакций);
предварительная медикаментозная седатация детей искажает записи реакций с коры головного мозга.

Поэтому крайне сложным представляется исследование слуха у подвижных и негативно настроенных детей младшего возраста, так как все виды наркоза, за исключением, может быть, димедрола и хлоралгидрата, в этих случаях непригодны по тем или иным причинам (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993).

Таким образом, СВП-методы не зависят от кооперативности обследуемого, могут использоваться для экспертизы слуха у испытуемого любого возраста. В этом смысле они объективны, по крайней мере, в той же степени, как и рефлекторные методики. Однако они в значительно большей степени зависят от квалификации исследователя и, в этом смысле, лишь переносят субъективный фактор диагностики с больного на врача (К.В. Грачев и А.И. Лопотко, 1993).

К.В. Грачев и А.И. Лопотко (1993) также считают, что общим недостатком СВП-диагностики, помимо необходимости уникальной аппаратуры, является продолжительность проводимого исследования. А возможность практического сокращения времени, необходимого для выполнения тестов, пока не имеет видимых перспектив.

Конечно, в идеале целесообразно сочетание нескольких методов (регистрации КСВП и импедансометрии), однако, практически это оказывается весьма затруднительным по ряду причин. Сегодня компьютерная аудиометрия применяется в основном в специализированных центрах, так как регистрация СВП требует довольно сложной дорогостоящей аппаратуры и, что еще более важно, специализации оториноларингологов в области электрофизиологии. Очевидно, что методом скрининга регистрация слуховых вызванных потенциалов в ближайшее время не станет (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

Таким образом, использование различных вариантов регистрации СВП и их особенностей у детей разных возрастных категорий является в настоящее время методом выбора в диагностике различных нарушений слуха и наиболее перспективным в плане научного поиска, что может обеспечить более эффективную реабилитацию указанной категории больных.

Электрокохлеография

Отоакустическая эмиссия

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

C понтанная ОАЭ , которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ , в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Аудиометрия

В результате проведения тональной аудиометрии получают аудиограмму - график, характеризующий состояние слуха человека.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).