Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщиныболеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн.аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем еепричиной чаще всего являются осложнения, раз­вившиеся у больных, оперированных впоздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постояннаясанитарно-. просветительная работа с населением, целью которой являетсяпропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинскойпомощью при болях в животе, отказ от самолечения.Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппаратачервеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет ктрофическим изменениям в червеобразном отростке.Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.1. Сенсибилизация (аллергический компонент--пищевая ал­лергия, глистная инвазия).2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеоб­разном отростке,каловые камни, перегибы).Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструк­цией просветачервеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами,глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративнымаппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в егодистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительномуповышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенкечервеобразного отростка.Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудовчервеобразного отростка. В результате нарушений кроовообращения в червеобразномотростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устьечервеоб­разного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягиваег его, давитна стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка врезультате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегдаесть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки идругие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отрост­ка, и возникаетвоспаление. Острый аппендицит является, следо вательно, неспецифическимвоспалительным процессом.Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразногоотростка, в процесс вовлекаются окружающие тка­ни. Появляется серозный выпот,который затем становится гной­ным. Распространяясь по брюшине, процессприобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном теченииза­болевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок исальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное от­граничение вокругчервеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноить­ся. При нагноенииаппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, которыйможет прорваться в сво­бодную брюшную полость (что ведет к разлитомуперитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести ксептикопиемии. Очень редко такой гнойник может про­рваться наружу через переднююбрюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникаетфлегмона забрю-шинной клетчатки.Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит во­ротной вены) споследующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05%больных острым аппендицитом.Классификация (по В.И Колесову)1. Аппендикулярная колика.2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,сепсис и др.).Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений вчервеобразном отростке обнаружить не удается.Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виденпрозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отростокнесколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней виднынебольшие изъязвления -- очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболеевыражены у верхушки черве­образного отростка. В результате катаральноговоспаления впросвете отростка скапливается слизь. При гистологическом иссле­довании наслизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокругкоторых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеетсяфибринозный налет.От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки про­цесс быстрораспространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и напротяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретаетгнойный характер, т. е. раз­вивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудатв брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямкистановится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрытфибринозным налетом. В просвете от­ростка при флегмонозном воспалении имеетсягной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в егозамкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которойон имеет колбовидную форму, резко напряжен.При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отросткахорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с ихвыраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.Следующей стадией процесса является гангренозный аппенди­цит, при которомпроисходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка.Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейкичервеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко срезким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружигангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, котораяможет быть поражена на всем протя­жении или на отдельных участках, чаще вдистальных отделах.При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка,кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение ввоспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. Набрю­шине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным нале­том. Петли кишоки сальник спаиваются между собой.Для развития гангренозного аппендицита не обязательно воз­никновениефлегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка(вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудовчервеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичнаягангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозномаппендиците или некроз при гангренозном при­водят к прободению его, т. е. кразвитию перфоративного аппенди­цита, при котором содержимое отростка изливаетсяв брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита.Таким образом, отличительной особенностью перфоратив­ного аппендицита являетсяналичие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения вчервеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозномуаппен­дициту.Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуетсябольшим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и сособенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствиемосложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательнымсимптомом острого аппендицита являются боли, вызван­ные раздражением нервныхокончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области,около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются вправую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича).Лока­лизация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразногоотростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, нои в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), впоясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическаяболь). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошнойобласти. При прогрессировании воспалитель­ного процесса и возникновениидиффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона ихраспространения увели­чивается, они охватывают весь живот.Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивностькоторых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразномотростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразноусиливаю­щиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило,нет. В то же время при сильном растяжении червеобраз­ного отростка (эмпиемаотростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими,дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколькоумень­шаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степеньювоспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностьюболей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может небыть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвенииего нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразногоотростка боли могут внезапно резко усиливаться.Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопро­вождаться однократнойрвотой.Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие парезакишечника. Появление поноса, особенно сопро­вождающегося частыми болезненнымипозывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположениичервеобразногоотростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правойподвздошной области в прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей.Общие симптомы -- слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно вначале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом.Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началомперитонита это соответствие нарушается.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеетсяасимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендицитеправая половина живота в акте дыхания не участвует.Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью опре­деления напряжениямышц и болезненных зон. Начинать пальпа­цию надо с левой подвздошной области,постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (безсильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоныболезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптомВоскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомомявляется защитное напря­жение мышц живота, возникающее рефлекторно исоответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясьболей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такоенапряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зонойлокализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку,оно исчезает при отвлечении внимания больного.Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начи­нать вдали отпатологического очага. Ее цель -- определение боле­вых симптомов. При пальпациивыявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомомявляется симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком отдергиванииРуки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясениявоспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологическийпроцесс, не являясь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. СимптомЩеткина -- Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальномрасположении червеобразного отростка.Симптом Раздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспаления,возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесениитолчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишкупри этом придавли­вают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизмсимп­тома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишкеи растяжением ими слепой кишки, а также с пере­мещением (при толчках) внутреннихорганов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка ислепой кишки.Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызываетболи в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано сосмещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины(симптом Ситковского).При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правойподвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье ---Михельсона), так какпетли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошодоступным для пальпации.При пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спинеболезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги(симптом Образцова).В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоци­тов, сдвиглейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (придеструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретаетособенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении заболь­ным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могутпоявляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразногоотростка или при­лежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на неговоспалительного процесса. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнятьректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовомположении отростка.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфоло­гическими изменениямив червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все жекаждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правойподвздошной области незначительной интенсив­ности, при сохраненииудовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. Припальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правойподвздош­ной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Болисамостоятельно проходят через 2--3 ч.Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умереннойинтенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко можно установить наличиесимптома перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным.Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С, пульс учащаетсясоответственно температуре.При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной областиживота и выраженное в той или иной степени напряжение мышцСимптом Щеткина -- Блюмберга, свидетельствующий о вовле­чении в патологическийпроцесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выявляется, в то времякак другие симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье--Михельсона, Образцова)определяются довольно отчетливо.В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правойподвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного-- появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить,что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повы­шенадо 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в минуту Языквлажный, обложен белым налетом.При пальпации живота в правой подвздошной области значи­тельная болезненность ичетко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результатенапряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещаетсявправоОтчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правойподвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другиесимптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга,Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова).Число лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновениемсильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражениянервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может бытьнеоднократной, но никакого облегчения больным не приносит Общее состояниебольных тяжелое в результате выраженной интоксикацииТемпература тела обычно нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 вминуту вследствие выраженной интоксикации Язык обложен, сухой.При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкаяболезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга,Ровзинга, Сит­ковского, Бартомье Михельсона, Образцова.В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз (10--12 109/л, или10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеетсявыраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи появляются белок,эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита.Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенкипри флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождаетсяусилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их повсему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без тогоинтенсивных, порой "пульсирующих", "дергаю­щих" болей, отмечаемых прифлегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихсяболей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшнаястенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура телавысокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокийлейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.Острый аппендицит при ретроцекальном располо­жении червеобразного отросткаотличается нерез­кой выраженностью симптомов заболевания, что приводит кзапоз­далой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычнолокализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничнойобласти, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температурытела.Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной областиневелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правойбоковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомыраздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации вправой подвздошной области. Нередко опре­деляется болезненность при надавливаниив поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптомОбразцова определяется с большим постоянством.Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничиваетсяспайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитиемразлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины спрорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. Приретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (чтовстречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшиннуюклет­чатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче частообнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процессмочеточника.Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазуотличается стертостью и атипизмом клиниче­ских проявлений. Боли выраженынезначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больныхнаблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к переднейстенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевомупузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большуюценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразногоотростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющеевыявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненныйинфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.При левостороннем расположении червеоб­разного отростка (что бывает при обратномрасположе­нии внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симпто­мыострого аппендицита будут выявляться слева.Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей являетсябыстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частоеразвитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшаетвозможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобла­даюттакие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос.Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульсанередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации.Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим.Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением,напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Этозатрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных формаппендицита.Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивностиорганизма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли вживоте выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряже­ниемышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивныхформах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,сдвиг лейкоцитарной формулы влево.У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания,невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитиюдеструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят ктому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимисяосложнениями -- аппендикулярным ин­фильтратом.Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппен­дицита в первойполовине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второйполовине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отросткаувеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остромаппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их засчет проявлений беременности. Рвота, не­редко отмечаемая у беременных, также невызывает у них особого бес­покойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранниесроки бере­менности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствиесильного растяжения мышц живота выявить их защит­ное напряжение бывает довольнотрудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.Если воспа­ленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, тосимптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит убеременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к позднейгоспитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполненииаппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятьюгруппами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органовзабрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, синфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острогоаппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей вэпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшнойстенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота вэпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшнойполости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости)или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью иправым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часыпосле перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаетсянормальной. Симптом Щеткина -- Блюм­берга при перфоративной язве хорошоопределяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­гозначения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеетбольшой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больногобез "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие убольного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острогоаппендицита. Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей вправом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку,многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всегопосле погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышци симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередкоудается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура телабольных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольнотрудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острогоаппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Всомнительных случаях помогает лапароскопия. Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. Приостром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются вэпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливоопре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота.Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некотороевздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическомисследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненностьпри надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу характерный симптом острогопанкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяетуточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошнойкишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину,сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этихзаболеваний до операции труден. Если во время операции изменения вчерве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картинызаболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м,чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Оструюкишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острымаппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишкив слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появлениесхваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомыраздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяютмалоболез­ненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливыесимптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула игазов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишкевыявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальнойдиагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизуживота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельныхзаболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпацииопределяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может бытьи при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышцбрюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите,как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острогоаднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которыедолжны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи сподозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненностьпридатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейкуматки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользуострого аднексита.Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ееот острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержкуменструации или изменение характера последней менструации (количествоизлившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния извлагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочногосостояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышцбрюшной стенки отсутствует.При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выраженабледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можнообнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровнягемогло­бина и гематокрита.Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность принадавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальномисследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результатескопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходнуюс нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалищаполучают малоизмененную кровь.Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую частоприходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальномрасположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появлениеочень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей впоясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннююповерхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можновыявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании попоясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. Вмоче определяют неизмененные эрит­роциты.Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна.Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделенияокрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остромаппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик(проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечнойколики.Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкойкишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом.Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела,указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие отострого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходуприкрепления брыжейки тонкой кишки.Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжениеммышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикальногообследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваютхрипы, иногда шум трения плевры.При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота.Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицитасхваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос.Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации животане удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышцбрюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяютнормальное количество лейко­цитов.При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникатьмелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Этоприводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации.Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости,разлитой перитонит, пилефлебит.Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительноизмененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой ипариетальной брюшной и отграничи­вающих от свободной брюшной полости воспаленныйчервеобраз­ный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он форми­руется с3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, онистановятся тупыми, тянущими. Тем­пература тела остается субфебрильной.При пальпации живота не всегда удается установить напря­жение мышц, определяетсяболезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическоеобразование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В кровилейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасыванииаппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезаютболи, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность вправой подвздошной области, исчезают изменения в крови.При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярныйабсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаютсяболи в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненноепатологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительныйсимптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз сосдвигом лейко­цитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.Отграничения гноя могут происходить не только вокруг чер­веобразного отростка,но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, влевой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников восновных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойникможет быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, онможет развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процессавокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса всвобод­ную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животеносят разлитой характер, появляется многократ­ная рвота. Имеется значительнаятахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот вакте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют бо­лезненность во всехотделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптомраздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации животакишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клини­ческие проявленияразлитого перитонита аппендикулярного проис­хождения не отличаются от проявленийперитонита другого генеза.Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитиюабсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративномаппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикацияТемпература тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие по­ражениягепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая.Больные погибают от печеночно-почечной недостаточностиЛечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицитахирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) ваппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином.Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности вдиагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операцион­ногодоступа.Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области(Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точ­ности диагнозапредпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легкоможет быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединнуюлапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают,а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательностьгемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к маломутазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшнойполости целесооб­разно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когдавывести его верхушку в рану не удается, целе­сообразно ретроградное удалениеотростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю егопогружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируясосуды брыжейки.Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполноеудаление червеобразного отростка, уда­ление его из инфильтрата, при вскрытиипериаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежностипогружения культи отростка.При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана Впервые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру,холод на правую под­вздошную область, антибиотики После нормализации температурытела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначаюттепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхо­димо вскрытие идренирование гнойника В этом случае предпочти­тельнее внебрюшинный доступ Такоеже вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделахбрюшной полости.Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят пообщим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалетбрюшной полости, дрениро­вание брюшной полости с последующим ее промыванием,коррек­ция гидроионных нарушений.Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомииявляются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечениеиз раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость,развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость,несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитиекишечных свищей.

Аппендицит – это патологическое состояние организма, которое сопровождается развитием воспалительного процесса в аппендиксе (придатке прямой кишки). Это очень опасное явление, поэтому при появлении первых симптомов нужно сразу же обращаться за врачебной помощью. При своевременном обращении к врачу можно избежать серьезных последствий. Что такое аппендицит, как удаляют и как проходит восстановление – обо всем этом пойдет речь в данной статье.

Аппендицит — как удаляют

Придаток прямой кишки, червеобразный отросток или аппендикс – это трубчатое образование, длина которого составляет 4-8 см. Внутренняя полость аппендикса заполнена лимфатической жидкостью, а сам отросток отвечает за выполнение защитных функций организма. Внутри отростка находятся полезные микроорганизмы, способствующие нормализации кишечной микрофлоры. Многие, к сожалению, не знают, где именно находится аппендикс. Он располагается в нижней правой части живота . Если человек страдает от зеркальной болезни, то аппендикс, соответственно, находится в левой части брюшной полости.

На заметку! Среди всех стран только в США принято проводить удаление аппендикса сразу после рождения ребенка. Медики утверждают, что данный отросток хранит в себе много пищевых отходов, негативно воздействующих на состояние всего организма. Но, согласно различным исследованиям, подобные операции негативно влияют на иммунную систему ребенка.

Причины воспаления

Несмотря на стремительное развитие современной медицины, врачи пока не могут установить точную причины возникновения аппендицита. Известно только о двух причинных факторах, способствующих развитию недуга:

• заражение кишечника патогенными микроорганизмами;
• обтурация просвета аппендикса или закупорка. В таком случае пропадает сообщение между просветами кишечника и червеобразного отростка.

К закупорке просвета могут привести следующие факторы:

• скопление каловых масс в просвете аппендикса . В таком случае происходит затвердевание кала, в результате чего может возникнуть инфекция;
• чрезмерное употребление различных косточек от фруктов или семечек . После того как косточки или семечки в большом количестве попадут в полость кишечника, они могут привести к закупорке;
• наличие инородных тел (чаще всего – небольших игрушечных деталей) . Как правило, присутствие чужеродных предметов выступает в качестве причины развития аппендицита у маленьких детей, которые постоянно тянут все в рот.

Опасность заболевания заключается в том, что без оказания своевременной медицинской помощи пациент может умереть . Поэтому крайне важно уметь распознавать первые признаки аппендицита, чтобы избежать серьезных осложнений.

Характерные симптомы

Аппендицит отличается от других заболеваний постепенным развитием: на протяжении первых нескольких часов аппендикс отекает и постепенно наполняется гнойной массой. Без оказания помощи хирурга отросток может разорваться, но это происходит, как правило, спустя 2-3 дня. После разрыва в брюшную полость больного выливается гной, что приводит к развитию перитонита. В таком случае состояние пациента крайне тяжелое.

Самым распространенным симптомом воспаления аппендикса является боль в правой части живота, которая постепенно может менять локацию, перемещаясь вверх или вниз. В редких случаях болезненные ощущения могут отдавать в задний проход или спину.

Сопутствующие симптомы, на которые нужно обращать внимание:

• повышение температуры тела;
• проблемы с работой кишечника (диарея, запор);
• приступы тошноты и рвоты;
• постоянное напряжение брюшных мышц пациента;
• даже незначительные прикосновения к животу приводят к сильной боли. При поджатии ног к животу они могут немного ослабиться.

Пожилые пациенты и дети требуют особого внимания, поскольку ни те, ни другие не смогут четко описать характер симптомов. Потеря аппетита у ребенка, малоподвижность и постоянная плаксивость могут свидетельствовать о развитии аппендицита. У пожилых людей возникает риск поздней диагностики болезни из-за того, что у них болевые ощущения не столь выражены (более сглажены).

Особенности диагностики

При первых подозрительных симптомах нужно сразу обращаться к врачу для проведения диагностического осмотра, который длится не очень долго. Врач должен выяснить причину появления болезненных ощущений в животе, так как признаки аппендицита могут совпадать с признаками других патологий брюшной полости . Диагностика обязательно проводится в клинике. Для начала врач расспрашивает пациента о состоянии его здоровья, выслушивает жалобы. На данном этапе диагностики необходимо больше узнать о симптомах.

Во время визуального осмотра необходимо учитывать позу, в которой больной лежит или сидит, а также походку. Дело в том, что болевые ощущения, которые часто возникают при данной патологии, могут скорректировать позу больного. Еще температура тела может быть высокой. Состояние брюшной стенки также должно быть оценено и учтено. Выполняя пальпацию живота, доктор должен особое внимание уделять тем участкам, при осмотре которых больной ощущает боль. Как уже отмечалось ранее, воспаление аппендикса сопровождается появлением острой боли в правой части живота. Простукивая данный участок тела пациента, врач сможет выявить интенсивность и характер болей.

Кроме визуального осмотра, врач может назначить проведение лабораторных анализов мочи и крови, при которых определяется количество лейкоцитов. Если обследуется женщина, то врач нередко назначает проведение теста на беременность. Подобные анализы позволяют выявить воспаление, если оно есть, или наличие спаек.

На заметку! Для более точной картины необходимы другие виды диагностики, например, компьютерная томография, УЗИ, рентгенологическое исследование и т. д. С их помощью можно выявить патологические изменения внутренних органов пациента, в том числе аппендикса.

В редких случаях, когда симптомы аппендицита неярко выражены, врач назначает дополнительную диагностическую процедуру – лапароскопию. Но перед этим пациент должен пройти обследование у врача-анестезиолога. Основываясь на результатах проведенных анализов, врач сможет поставить точный диагноз. Если это все-таки аппендицит, тогда требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Виды операций

Стоит отметить, что в некоторых европейских странах лечат острую форму аппендицита с помощью антибактериальных препаратов. Но практически везде требуется хирургическое вмешательство. Данная операция, во время которой хирург удаляет аппендикс, в медицине называется аппендэктомией. Существует два метода удаления воспалившегося аппендикса – классическим методом и с помощью лапароскопии. Теперь подробнее о каждом из методов.

Классический метод

Это полостная хирургическая операция, которая проводится под общим наркозом. На поверхности брюшины пациента врач делает небольшой надрез при помощи скальпеля. Затем аккуратно удаляется отросток, а сделанный надрез зашивается. Способ простой и дешевый, но после него на теле больного остаются следы от швов, поэтому на протяжении восстановительного периода пациент вынужден принимать специальные препараты, рассасывающие швы.

Еще один способ хирургического удаления аппендикса, который отличается от предыдущего невысоким травматизмом. Длительность восстановительного периода после лапароскопии достаточно небольшая, но, несмотря на такие преимущества, данный вид операции имеет много различных противопоказаний. Поэтому при выборе способа оперативного вмешательства врач должен полностью проинформировать пациента обо всех возможных рисках.

Важно! Если подозреваете, что у вас аппендицит, то нельзя заниматься самолечением для облегчения симптомов. Многие прикладывают к больному месту горячие или холодные компрессы, принимают обезболивающие средства. Но все это может лишь усугубить и без того непростую ситуацию.

Восстановление после операции

По завершению операции пациенту назначается постельный режим, который необходимо соблюдать на протяжении 24 часов. На вторые сутки разрешается немного ходить, но только при условии, что осложнения отсутствуют. Регулярные, но умеренные нагрузки позволяют ускорить процесс восстановления, а также избежать возникновения спаек. Как правило, удаление послеоперационных швов происходит на 6-7 день после удаления аппендикса. Но для полноценного формирования рубца после выполнения классической операции требуется намного больше времени (около 6 месяцев). Это при условии, что пациент будет правильно соблюдать все предписания врачей.

Восстановительный период включает в себя не только избежание тяжелых физических нагрузок. Пациент также должен соблюдать специальную диету и принимать медицинские препараты, ускоряющие заживление рубцов . Рассмотрим каждый из этапов восстановления отдельно.

Медикаментозные средства

Для затягивания послеоперационных рубцов используются разные препараты, каждый из них отличается своим составом, свойствами или стоимостью. Но далеко не все они смогут помочь в вашем случае, поэтому нужно использовать только те средства, которые назначает ваш лечащий врач. Ниже представлены самые распространенные препараты, используемые в период восстановления.

Таблица. Аптечные препараты для ухода за рубцами.

Название препарата, фото	Описание
	Эффективный противоинфекционный препарат, защищающий послеоперационный рубец от различных видов инфекций. При регулярном применении можно полностью избавиться от непривлекательного шрама на поверхности живота.
	В состав данного препарата входят высокоочищенные силиконовые полимеры, благодаря которым гель создает на поверхности кожного покрова пациента специальную защитную пленку. Предназначен для лечения различных видов шрамов, в том числе и послеоперационных.
	Еще один препарат для лечения рубцов и шрамов. В качестве активных компонентов выступают аллантоин и целапин. Выпускаемый в форме мази, препарат обладает противовоспалительными и фибринолитическими свойствами. Способствует быстрой регенерации поврежденных тканей, улучшает кровообращение в районе швов после хирургической операции.
	Эффективное медикаментозное средство на основе силикона. Используется в медицине не только для лечения рубцов и шрамов на теле, но и для разглаживания застарелых дефектов кожного покрова пациента. В качестве активного компонента выступает полисилоксан (органическое вещество) и оксид кремния. Применяется лекарство следующим образом: на сухую кожу наносится небольшое количество геля и оставляется там до полного высыхания. После этого остатки геля нужно смыть теплой водой. Повторять процедуру 2-3 раза в день до полного исчезновения следов операции.
	Уникальный состав крема позволяет использовать его от прыщей, пигментных пятен на коже или растяжек. Также он отлично справляется с послеоперационными рубцами. Препарат содержит исключительно натуральные компоненты, благодаря которым крем и стал настолько популярным. Его действие заключается в глубоком проникновении в эпидермиальные слои, за счет чего кожа пациента обогащается кислородом и восстанавливается.
	Используется при лечении акне, угрей или послеоперационных рубцов. Действие препарата заключается в снятии воспалительных процессов и ускорении регенерации кожных покровов. Это позволяет не только устранить существующие дефекты кожи, но и предупредить появление новых. Следоцит используется для всего тела. Его нужно нанести на проблемный участок и подождать, пока средство полностью высохнет. Повторяйте процедуру по несколько раз в день.

На заметку! После проведения лапароскопии пациент выписывается примерно через 3-4 дня, после классического метода – не раньше, чем через неделю. На протяжении всего восстановительного периода, который длится 6 месяцев, врачи рекомендуют воздержаться от интенсивных физических нагрузок.

Питание

Сразу после того, как наркоз перестает действовать после завершения операции, пациента начинает мучать сильная жажда. Но пить воду в этот период нельзя, можно только смочить губы. В редких случаях, когда терпеть жажду нет сил, врач может разрешить выпить небольшое количество кипяченой воды. Если восстановительный период не будет сопровождаться никакими серьезными осложнениями, то, начиная со второго дня, пациент может употреблять пищу. Разумеется, все должно быть строго по плану.

Диета после удаления аппендикса выглядит примерно так:

• 1-2 день после операции . В рационе должна присутствовать каша, нежирный суп, вода. Необходимо поесть на второй день после процедуры, чтобы запустить работу пищеварительной системы. Если пациент не в состоянии самостоятельно поесть (у него не осталось сил), тогда ему следует помочь с этим;
• на 3 день разрешается съесть немного сливочного масла и хлеба из твердых сортов пшеницы. Это вдобавок к вышеперечисленным продуктам;
• начиная с 4 дня пациент может постепенно расширять свое меню, добавляя различные продукты. Разумеется, все действия должны быть согласованы с лечащим врачом.

В период восстановления после удаления аппендикса крайне важно соблюдать все рекомендации врача и сообщать ему обо всех подозрительных симптомах, которые могут возникнуть. От употребления вредных продуктов, курения и алкогольной продукции нужно отказаться, поскольку это лишь замедлит процесс выздоровления. Правильный режим позволит не только ускорить восстановительный процесс, но и предотвратить серьезные осложнения.

Осложнения аппендицита

Несмотря на развитие современной медицины, не всегда удается избежать тяжелых последствий. Несоблюдение рекомендаций врача или допущение ошибок во время операции может привести к различным осложнениям, среди которых:

Развитие спаечных процессов в области живота нередко приводит к возникновению свищей. Это требует дополнительного лечения. Стоит отметить, что большинство осложнений можно предотвратить, если выполнять все предписания врачей в период восстановления .

Видео – Удаление аппендицита с помощью лапароскопии

Неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток является частью ЖКТ, образующийся из стенки слепой кишки, в большинстве случаев отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки у места слияния трех лент продольных мышц и направляется от слепой кишки книзу и медиально. Форма отростка цилиндрическая. Длина 7-8см, толщина 0,5-0,8см. Покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой имеет подвижность. Кровоснабжение по а.appendicularis, ветвью a.ileocolica. Венозная оттекает по v.ileocolica в v.mesenterica superior и v.porte. Симпатическая иннервация верхнебрыжеечной и чревным сплетением, а парасимпатическая — волокна блуждающих нервов.

На догоспитальном запрещается применять местно тепло, грелки на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие, давать слабительное и применять клизмы.

При отсутствии разлитого перитонита — операция доступом Мак-Бурнея (Волковича-Дьяконова).

Рассекают подкожную жировую клетчатку, затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, затем сама наружная косая.

После разведения краёв раны обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перимизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницам на протяжении I см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами типа Микулича и разрез ее расширяется кверху и книзу на 1,5- 2 см. Теперь все слои раны, включая брюшину, раздвигают тупыми крючкам.. В результате создается доступ, вполне достаточный для выведения из брюшной полости слепой кишки и червеобразного отростка.

Затем аппендектомия. По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения. Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов.
Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки.

Сейчас большое распространение получила лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшой прокол БС. 3 прокола: один на 1 см выше пупка, другой 4 см под пупком и третий в зависимости от расположения отростка.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка.

Эпидемиология : самая частая причина острого живота (50% случаев). Предрасполагающий возраст: 10-19 лет. Частота: 110/100000/год, частота аппендэктомии в 2 раза больше. Life-time-risk (вероятность в течение жизни заболеть аппендицитом) составляет 7,5%, число аппендэктомий в 2 раза больше (около 15% населения).

Анатомия

Как продолжение Teania coli толстой кишки на конце слепой кишки, дорзо-медиально располагается, заканчи­вающийся слепо, Appendix vermiformis (длина от 2 до 20 см). Tunica mucosa содержит большое количе­ство лимфатических фолликул (отсюда название «кишечные миндалины»). Варианты расположения отростка: ретроцекально, парацекально, фиксированно на тощей кишке, с высоким и низким расположе­нием слепой кишки (в малом тазу). Situs inversus.

Причины аппендицита

• обструкция (закупорка) полости вследствие каловых камней, перегиба или рубцовых тяжей и с последующим нарушением опорожнения.
• интестинальные инфекции (местное снижение резистентности, гиперплазия лимфатической ткани).
• реже: инородные тела (косточки от вишни), глисты (аскариды), гемотогенные инфекции.

Патогенез

Аппендицит может протекать в нескольких стадиях.

Недеструктивные стадии:

• катаральная, реверсибельная стадия с гиперемией, и болями в области аппендикса, гной отсутствует (Appendizitis Simplex)
• серопурулентная стадия (переход в Appendizitis destractiva).

Деструктивные стадии:

• язвенно-флегмонозный аппендицит
• гнойный (эмпиематозный) аппендицит
• перитифлит — аппендицит с перфорацией или без, с ограничением воспалительного процесса за счет перитонеальных спаек, если с гнойным расплавлением — перитифлический абсцесс
• аппендицит со свободной перфорацией и последующим диффузным перитонитом

Классификация :

• хронический аппендицит

Симптомы острого аппендицита

Анамнез (тошнота, рвота, температура) и клиническое обследование: при пальпации и поколачивании в правой подвздошной области. Треугольник Sherren: Spina iliaca anterior superior справа, сим­физ и пупок образуют треугольник с важными пунктами: McBurney, Lanz, Kümmell (2 см от пупка, Morris 4 см от пупка). Точка McBurney (лежит в области слепой кишки). 5 см от Spina iliaca anterior superior на линии ведущей к пупку (линия Monro).

Точка Lanz: между наружной и внутренней третью на линии соединяющей обе Spina iliaca (положение аппендикса). Симптом Щеткина-Блюмберга: раздражение брюшины в области отростка, боль больше выражена при отпускании руки, чем при надавливании.

• Симптом Ровзинга: при давлении в области сигмо­видной кишки возникают боли в районе слепой кишки.
• Боль в Дугласовом кармане: раздражение брюшины при ректальной пальпации, выражена при расположении отростка в тазу.
• Симптом М. psoas — бопи в правой подвздошной области при поднимании правой ноги против сопротивления (раздражение фасции М. psoas) — при ретроцекальном расположении.
• Симптом Ситковского — тянущие вниз боли при положении на левом боку.
• Симптом Ten-Horn: боли при потягивании за семенной канатик.

Разница подмышечной, прямокишечной температуры больше 1°С (норма: 0,5°С).

Признаки обструкции, периумбиликальные и эпигастральные боли, позднее в правой подвздошной области (перемещение болей в течение часов). Отсутствие аппетита, рвота, задержка стула. Температура (от субфебрильной до 39 °С), тахикардия, сухой язык.

Рефлекторное, локальное напряжение мышц, распро­странение напряжения сигнализирует о начале перитонита. При перфорации: острый живот с распространением болей на всю брюшную полость.

1. Атипичная локализация боли у беременных (смещение слепой кишки, ап­пендикс до 5 см выше горизонтальной линии, проведенной через пупок).
2. Незначительные боли, невыраженная местная находка, практическое отсутствие повышения температуры, незначительный лейкоцитоз у пожилых людей.
3. Нетипичные периодические боли при хроническом (рецидивирующем) аппендиците.

Диагностика аппендицита

Лабораторное обследование: лейкоцитоз до 15000 (внимание: падение количества лейкоцитов при перитоните); при аппендиците у пожилых, как правило, не выражен. Редко лейкоциты и эритроциты в моче.

: на сегодня довольно утвердившийся метод диагностики с хорошей сенситивностью и специ­фичностью.

Рентген: при хроническом аппендиците желудочно-кишечный пассаж с гастрографином — аппен­дикс не заполняется контрастным веществом.

Диагностические трудности представляют маленькие дети пожилые, беременные (смещение аппендикса вверх). Наиболее частый дифференциальный диагноз при беременности: пиелонефрит. Лечение следующее: при подозрении — аппендэктомия, так как риск от наркоза для матери и ребен­ка меньше, чем риск аппендицита без .

Дифференциальная диагностика аппендицита :

• раздражение слепой кишки, обструкция устраняется самостоятельно
• псевдоаппендицит вследствие Lymphadenitis mesenterialis при инфицировании Yersinia pseudotuberculosis (температура 40°С, высокая СОЭ, нахождение возбудителя в крови и стуле)
• бронхиальные инфекции и пневмонии у детей, ведущие к отеку ретроперитонелльных лимфатических узлов, могут симулировать псевдоаппендицита (синдром Brenneman)
• почечная колика, желудка, 12-перстной кишки, холецистит, камни желчных путей
• мезентериальный инфаркт
• гельминтозы
• , Caecum-mobile-Syndrom,
• дивертикупит (пожилые пациенты, чаще слева, «левосторонний» аппендицит), реже дивертикулит аппендикса
• опухоли, особенно у пожилых пациентов (рак слепой кишки),
• мукоцеле (редко): хроническая обструкция
• овариальная киста, аднексит, первая менструация, внематочная бере­менность
• у беременных: пиелит, холецистит, боли в области матки
• при признаках перитонита: заболевания с клиникой острого живота.

Лечение острого аппендицита

Консервативное лечение можно вести при перитифлите: прекращение при­ема пищи, покой, системная антибиотикотерапия.

Оперативное лечение аппендицита показано когда есть подозрение на воспаление отростка. Аппен­дэктомия, по возможности, в раннюю стадию (48 часов) или в свободном интервале (6-8 недель после острого перитонита, перитифлита).

Ход операции при остром аппендиците

Переменный разрез (разрез кожи, подкожки, фасции с дальнейшим тупым разделением волокон наружной и внутренней косых мышц). При неясном диагнозе или неясном положении отростка параректальный разрез или нижне-срединная (лучший доступ, возможность расширения разреза). Мобилизация аппендикса.

Скелетирование (выделение аппендикса) при помощи лигирования сосудов брыжейки. Наложение лигатуры на основание слепой кишки и отсечение отростка. Закрытие слепой кишки при помощи погружения культи сначала в кисетный, затем в Z-шов. Поиск Меккелева дивертикула (осмотр подвздошной кишки до 1 метра проксимальнее слепой киш­ки) и, при необходимости, его иссечение. Послойное ушивание раны, стерильная повязка.

Возможна, преимуществом является возможность одновременной диагностической лапароскопии (например, при неясности клинической картины и атипичных болях).

При наличии болезни Крона нужна осторожность с показанием к операции (образование фистул). При перитифлическом абсцессе проводится его . При перфорации: антибиотикотерапия (Ceftriaxon, Rocephin + Metronidazol, Clont) и промывание брюшной полости (TauroHdin, Taurolin).

После операции в 1-ый послеоперационный день инфузионная терапия (3 литра в день, 5% глюко­зы и раствора Рингера), затем чаи, на 3-й день сухари, овсяный слизистый отвар (больной должен уже иметь к этому времени стул, если не было — клизма). Начиная с 4-го дня — пассированная пища, с 6-го дня щадящее питание, швы удаляются на 10 день.

Анатомия и функция отростка . Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы.

Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

Эпидемиология острого аппендицита.

Аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде - 1: 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Этиология и патогенез острого аппендицита.

Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются.

Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота.

Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:
1. Катаральный (поверхностный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Прободной.

Выделяют следующие осложнения острого аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) ограни-ченный, разлитой гнойный перитонит,
г) пилефлебит,
д) сепсис и др.

Тактика врача при остром аппендиците

Тактика врача поликлиники при остром аппендиците . Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат немедленной госпитализации в ургентное хирургическое отделение. Этим больным нельзя вводить наркотики, ставить клизмы и прикладывать к животу грелку.

Тактика дежурного хирурга при остром аппендиците . Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при нали-чии отдельных его признаков.

План обследования при остром аппендиците

1. Анамнез.
Характерны постоянные, постоянно нарастающие боли в правой подвздошной области, нередко им предшествуют боли в эпигастрии или по всему животу (симптом Кохера). Часто тошнота, рвота, задержка стула.

2. Объективные данные.
Температура субфебрильная (37-38 С). Пульс учащен, язык обложен, при нарастании перитонита становится сухим. При пальпации - болезнен-ность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щетки-на -Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

При развитии перитонита симптомы раздражения брюшины определяются ив других отделах живота. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичном расположении червеобразного отростка (тазовом, ретроперитониальном, подпочечном и т.д.). Так, при расположении воспаленного аппендикса в подпеченочной области болезненность определяется в пра-вом подреберье. При ретроцекальном аппендиците боли могут иррадиировать в поясницу, а признаки раздражения брюшины отсутствовать.

У беременных вследствие смещения слепой кишки болезненность обычно локализуется выше правой подвздошной области. В распознавании острого аппендицита и его осложнений должно быть обязательным вагинальное и ректальное исследование.

Итак, выделим основные симтомы и признаки аппендицита :
1. Симптомы острого аппендицита .
Классическое прогрессирование симптомов включает: анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер.

Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

2. Острый аппендицит: Признаки
Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва.

Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС.
Положение комфорта -представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль.

Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney) , заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на "/3 расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.

Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10, Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины.

Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы.

Признак запирающей мышцы (обтуратора) - болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль.

При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласовом пространстве.

Видео ролики по хирургическим симптомам острого аппендицита

• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.

3. Лабораторные данные.
Анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

4. Рентгенологическое исследование при остром аппендиците проводится при: подозрении на плевропневмонию, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, мочекаменную болезнь.

5. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены лапароскопией.

Похожие статьи