Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра лабораторной диагностики и иммунологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №…. от…. 2001 года

Заведующий кафедрой, к.м.н.

______________ И.В.Тарасюк

Острые лейкозы. Лабораторная диагностика.

Учебно-методическое пособие для студентов

Гомель, 2001 год

Введение.

Острый лейкоз – опухолевое клоновое заболевание кроветворной системы с первичным поражением костного мозга. Мишенью опухолевой трансформации являются коммитированные клетки-предшественники, реже стволовые кроветворные клетки. Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и по показаниям трепанобиопсию. Диагноз острого лейкоза – исключительно морфологический, устанавливаемый при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток, что обуславливает актуальность данной темы.

· Изучить этиопатогенез, классификацию, стадии течения и основные клинические синдромы острых лейкозов.

· Разобрать вопросы клинико-лабораторной диагностики острых лейкозов.

· знать этиопатогенез, классификацию, стадии течения и основные клинические синдромы острых лейкозов;

· уметь проводить лабораторную диагностику острых лейкозов.

Практическиенавыки:

§ Изучить особенности, характерные для мазков крови и костного мозга при основных типах острых лейкозов.

· Выполнение цитохимических методов диагностики острых лейкозов.

Основные учебные вопросы:

1. Лейкозы, эпидемиология, этиология, патогенез.

2. Классификация лейкозов.

3. Современные методы лабораторной диагностики лейкозов.

4. Острые лейкозы, стадии течения, клинико-лабораторные показатели.

Вспомогательные материалы по теме:

Острая миелоидная лейкемия - ОМЛ (acute myeloid leukaemia - AML). В соответствии с ФАБ-классификацией, выделяется 8 вариантов ОМЛ, обозначаемых буквой М и цифрой: МО, M1, М2, МЗ, М4, М5, М6, М7. Дифференциация вариантов М1-М5 и большинства случаев М6 проводится на основании морфологии и цитохимии, которые позволяют охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкемических клеток (гранулоцитарная, моноцитарная и эритроидная линии дифференцировки), а также определить степень этой дифференцировки (M1 - острая миелобластная лейкемия без созревания, М2 - острая миелобластная лейкемия с созреванием, МЗ - острая промиелоцитарная лейкемия, М5а - острая монобластная лейкемия, М5Ь - острая моноцитарная лейкемия). Выделение вариантов МО, М6 с незрелым фенотипом бластных клеток и большинства случаев М7 возможно лишь при использовании иммунологических методов и/или электронной микроскопии.

Для улучшения воспроизводимости классификации ФАБ-группа сформулировала цитологические критерии выделения миелобластов и промиелоцитов. По морфологическим признакам выделяется 2 типа миелобластов. Тип 1 - бластные клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением (я/ц), неконденсированным ядерным хроматином, выступающими нуклеолами. Эти клетки не имеют морфологических признаков миелоидной дифференцировки и при отсутствии в лейкемической популяции более зрелых миелобластов могут рассматриваться как неклассифицируемые или даже лимфобласты. Тип 2 - бластные клетки напоминают тип 1, но имеют морфологические признаки миелоидной дифференцировки в виде редких азурофильных гранул и могут иметь палочки Ауэра. Этот тип характеризуется более низким я/ц и центральным положением ядра.

Промиелоцит имеет низкое я/ц соотношение, эксцентрически расположенное ядро, развитую зону Гольджи (просветление в выемке ядра), более конденсированный ядерный хроматин и множественные азурофильные гранулы.

Рассмотрим основные практические аспекты ФАБ-классификации. Диагностика ОМЛ в соответствии с ФАБ-критериями может быть представлена в виде нескольких этапов и требует обязательного исследования мазков пунктата костного мозга и периферической крови.

На первом этапе подсчет морфологической миелограммы на 500 клеток позволяет определить процент бластных клеток от всех ядерных элементов костного мозга. Содержание в костном мозге 30% и более клеток с морфологическими признаками бластов необходимо и достаточно для диагностики ОЛ (ОМЛ и ОЛЛ). Однако если количество бластных клеток менее 30%, диагностика проводится дифференцированно в зависимости от процентного содержания эритроидных клеток в пунктате (наличие или отсутствие эритроидного преобладания).

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга?20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, лимфобластная лимфома, миелодиспластический синдром лейкемоидные реакции.

Второй этап диагностики - разделение острых лейкозов на две группы: острые нелимфобластные лейкозы и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью кроме цитологического осуществляется цитохимическое и иммунологическое исследование образцов костного мозга.

Третий этап диагностики - подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические и некоторые другие методики. Комплекс методов, используемых в процессе диагностики острых лейкозов, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Методы исследований при острых лейкозах

Морфологические	1. световая микроскопия мазков крови и костного мозга 2. гистологическое исследование костного мозга
Цитохимические	1. световая микроскопия 2. ультраструктурная цитохимия
Иммунологические(изучение клеточных маркеров)	1. проточная цитометрия 2. флюоресцентная микроскопия 3. иммуноцитохимия с фиксацией клеток на стекле 4. иммуногистохимическое исследование костного мозга 5. метод бандирования хромосом
Цитогенетические Молекулярно-генетические	1. флюоресцентная in situ гибридизация (FISH)) 2. полимеразная цепная реакция (ПЦР) 3. секвенирование (определение последовательности реаранжировки генов иммуноглобулина и рецептора Т-лимфоцитов, исследование точечных мутаций и микроделеций в генах)
Дополнительные	1. определение лактатдегидрогеназы в сыворотке крови 2. определение Р-гликопротеина, экспрессии гена множественной лекарственной резистентности MDR1, мутации FLT3
Инструментальные	1. рентгенологические 2. ультразвуковые 3. ядерномагнитнорезонансная томография

Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза. Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга? 20% бластных клеток является основанием для установления диагноза.

Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать острый лимфобластный лейкоз и М1-М6 варианты острых нелимфобластных лейкозов. Для ОЛЛ характерна положительная РАS-реакция в виде крупных гранул и блоков. Для ОНЛЛ - положительная реакция на миелопероксидазу и Судан В.

Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными клетками) и зрелыми гранулоцитарными клетками.

Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом “сухом” костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, лимфобластной лимфомой и миелодиспластическим синдромом. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующимся миелофиброзом, увеличением ретикулиновых волокон, увеличением бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов. Особенно точен для диагностики М7 варианта ОНЛЛ метод иммуногистохимии.

Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать М0 и М7 варианты ОНЛЛ. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых недифференцированных лейкозах бластные клетки содержат гранулы миелопероксидазы, что позволяет относить их миелоидным формам.

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

Цитогенетичекие методы исследования являются необходимыми для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, Острый лейкоз довольно редкое заболевание - лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека, однако неспецифичность клинической картины с возможным вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, тяжелое, прогрессирующее течение заболевания при отсутствии своевременной диагностики на ранних этапах неизбежно ведущее к смерти больного, диктует необходимость знания диагностики данной патологии врачами любой специальности.

Обследовать больного (сбор анамнеза, внешний осмотр, проведение перкуссии и аускультации внутренних органов).

Использовать данные физикального, инструментального, рентгенологического исследования, лабораторных данных для постановки диагноза.

Учитывая жалобы, анамнез, данные физикального осмотра выделять основные клинические синдромы острого лейкоза.

Используя показатели периферической крови, миелограммы, цитохимического исследования выставить форму острого лейкоза, стадию заболевания, оценить прогноз для конкретного пациента.

ОЛ–опухолевые заболевания системы крови, которые характеризуются первичным поражением костного мозга, незрелыми кроветворными клетками с вытеснением ими норм. клеток и инфильтрацией различных тканей и органов.

Лейкимические лимфобласты при ОЛЛ в соответствии с Fab-классификацией обозначаются буквой Л и на основании морфологических признаков различают три типа: Л1, Л2, Л3.

Лимфобласты Л1: мономорфны, небольшого диаметра (до 10 мкм), ядра округлой формы с глыбчатой структурой хроматина, как правило, не содержат нуклеол. Обычно встречаются при ОЛЛ у детей.

Л2: лимфобласты в большинстве случаев ОЛЛ. Полиморфны. Среднего или большого размера с ядрами разнообразных очертаний, хроматиновая сеть ядер бластов имеет нежную структуру, определяются одна или более нуклеол, цитоплазма обширна. Степень ее базофлии варьирует.

Для уточнения типа Л1 и Л2 подсчитывают бластограмму на 100 клеток бластной популяции: если сдержании микроформ превышает 90%, диагностируют Л1; если 75-90% микроформ, то – субвариант Л1/Л2; при содержании микроформ 50-75% – субвариант Л2/Л1; если более 50% мезоформ – Л2.

Л3: средний или большой размер клеток, ядра лруглой или овальной формы с очень нежной хроматиновой сетью и одной или несколькими нуклеолами. Характерные отличия: резкая базофилия и вакуолизация цитоплазмы. Т.к. аналагичные бласты определяются также при лимфоме Беркита, они получили название клеток типа лимфомы Беркита. Особенность клинического течения: большое число экстрамедулярных очагов опухолевого роста.

Выделение морфологических типов лимфобластов не сыграло существеной роли в тактике лечения или прогноза, ведущим критерием была иммунофенотиипческая характеристика клеток.

ОЛЛ разделяют на два варианта: В- и Т-линейные. В каждом варианте выделяют 4 типа лимфобластов. При В-линейном все лимфобласты экспрессируют СD19 и(или) СD79а и(или) цитоплазматический СD22.

Про-В тип: у 11% больных, экспрессирует 2 из трех вышеперечисленных маркеров + СD34, м.б. транслокации (4;11), (9;22).

Пре-пре-В-тип: у 52%, экспрессирует специфический “common” СD10, м.б. транслокации (4;19), (9;22).

Пре-В-тип: у 9%, экспрессирует тяжелую мю-цепь IgM, м.б. дополнительные 4 и 10 хромосомы.

В-тип: у 3%, часто характеристика Л3 бластов, экспрессирует полную молекулу IgM, м.б. транслокации (8;14), (8;22), (2;8).

Наличие транслокаций (4;11) и (9;22) поргностически неблагоприятный признак.

Для всех подварианто Т-ОЛЛ специфическим маркером является CD7 и CD3.

Про-Т: у 6%, м.б. транслокации (10;14), (11;14).

Пре-Т: экспрессирует CD2 и(или) CD5 и(или) CD8, м.б. транслокации (1;14).

Кортикальный Т-ОЛЛ: экспресирует CD1a, м.б. инверсия хромосомы 14.

Зрелый Т-ОЛЛ: экспрессируется мембранный CD3 и отсутсутвует CD1a. Делится на две группы в зависимости от экспрессии α/β- или γ/δ- цепей Т-клеточного рецептора.

Для В-лимфобластов характерен большой полиморфизм, они варьируют по размеру, форме, окраске цитоплазмы, часто содержат ШИК-положительное вещество. Т-бласты как правило не крупные, мономорфные клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, чаще ШИК-негативны. В Т-бластах выявляются кислая фосфотаза, кислая неспецифическая эстераза и бутиратэстераза в форме крупных одиночных гранул в цитоплазме в отличие от В-бластов, где продукт реакции располагается в виде мелких гранул. роматина, как правило, не содержат нуклеол.

В-клеточный ОЛЛ является редким вариантом заболевания и встречает­ся в 1-2% у детей и взрослых. Морфологические признаки и хромо­сомные транслокации бластных клеток сходны с характеристиками клеток при лимфоме Беркитта.

Т-клеточный вариант регистрируют у 10-15% детей и взрослых, страда­ющих ОЛЛ. Чаще Т-клеточным вариантом ОЛЛ болеют лица мужского по­ла. Наиболее важными факторами, обусловливаюшими неблагоприятный прогноз при данном варианте заболевания, являются высокий лейкоцитоз, возраст старше 15 лет, массивная спленомегалия, нарушения кариотипа.

Лабораторные данные:

Анемия (может быть первым проявлением заболевания) нормохром­ного, нормоцитарного характера;

Тромбоцитопения (менее 50,0 х 10 9 /л) наблюдается у 60% больных; у 30% пациентов количество тромбоцитов варьирует от 50,0 до 150,0 х 10 9 /л и только у небольшого количества больных уровень тромбоци­тов превышает 150,0 х 10 9 /л;

Гиперлейкоцитоз выше 10,0·10 9 /л отмечается в 60%, причем выше 100,0·10 9 /л–в 10% случаев. В большинстве случаев гиперлейкоцитоза свыше 50,0·10 9 /л обнаруживается значительная лимаденопатия, и гепатоспленомегалия и чаще всего Т-клеточный иммунофенотип. При ОЛЛ гиперлейкоцитоз никогда не сопровождается церебральной или легочной недостаточностью, как при ОМЛ.

Анализ пунктата костного мозга: гиперклеточный костный мозг, тотальная бластная метаплазия, при том что единичные эритроидные и миелоидные клетки-предшественницы морфологически нормальные, число мегакариоцитов либо снижено, либо они отсутстуют.

При биохимическом исследовании: высокий уровень ЛДГ, гиперурекимия, гиперфосфатемия, гиперкальцемия.

ОЛЛ приходится дифферинцировать в первую очередь с лимфосаркомами, которые метастазировали в костный мозг; с метастазами в костный мозг нейробластомы, некоторых солидных опухолей (напр., мелкоклеточный рак легкого); с инфекционным мононуклеозом.

• Острые лейкозы – это быстропрогрессирующие заболевания, развивающиеся в результате нарушения созревания клеток крови (белых телец, лейкоцитов) в костном мозге, клонирование их предшественников (незрелых (бластных), клеток), образование из них опухоли и её разрастание в костном мозге, с возможным дальнейшим метастазированием (распространением с током крови или лимфы опухолевых клеток в здоровые органы).
• Хронические лейкозы отличаются от острых, тем что, заболевание протекает длительно годами, происходит патологическая выработка клеток предшественниц и зрелых лейкоцитов, нарушая образование и остальных клеточных линий (эритроцитарной линии и тромбоцитарной). Образуется опухоль из зрелых и молодых клеток крови.

Так же лейкозы делятся на различные типы, и их названия формируются в зависимости от типа клеток, которые лежат в их основе. Некоторые типы лейкозов: острые лейкозы (лимфобластный, миелобластный, монобластный, мегакариобластный, эритромиелобластный, плазмобластный и т.д.), хронические лейкозы (мегакариоцитарный, моноцитарный, лимфоцитарный, миеломная болезнь и т.д.).
Лейкозами могут заболеть как взрослые, так и дети. Мужчины и женщины болеют в одинаковом соотношении. В разных возрастных группах встречаются разные типы лейкозов. В детском возрасте, чаще встречается острый лимфобластный лейкоз, в возрасте 20-30 лет - острый миелобластный, в 40-50 лет - чаще встречается хронический миелобластный, в старческом возрасте – хронический лимфоцитарный лейкоз.

Анатомия и физиология костного мозга

Костный мозг – это ткань находящаяся внутри костей, преимущественно в костях таза. Это самый главный орган, участвующий в процессе кроветворения (рождение новых клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Этот процесс необходим организму, для того чтобы, заменить погибающие клетки крови, новыми. Костный мозг состоит из фиброзной ткани (она образует основу) и кроветворной ткани (клетки крови на разных этапах созревания). Кроветворная ткань включает 3 клеточные линии (эритроцитарный, лейкоцитарный и тромбоцитарный), по которым образуются соответственно 3 группы клеток (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). Общим предком этих клеток, является стволовая клетка, которая запускает процесс кроветворения. Если нарушается процесс образования стволовых клеток или их мутация, то нарушается процесс образования клеток по всем 3 клеточным линиям.

Эритроциты – это красные кровяные клетки, содержат гемоглобин , на нём фиксируется кислород, при помощи которого питаются клетки организма. При недостатке эритроцитов происходит недостаточное насыщение клеток и тканей организма кислородом, в результате чего проявляется различными клиническими симптомами.

Лейкоциты к ним относятся: лимфоциты, моноциты , нейтрофилы , эозинофилы , базофилы. Представляют собой белые клетки крови, они играют роль в защите организма и выработке иммунитета . Их недостаток вызывает снижение иммунитета и развитие различных инфекционных заболеваний.
Тромбоциты – это кровяные пластинки, которые участвуют в образовании тромба. Недостаток тромбоцитов приводит к различным кровотечениям.
Подробнее о видах кровяных клеток читайте в отдельной статье пройдя по ссылке .

Причины лейкоза, факторы риска

Воздействие ряда факторов приводит к мутации (изменение) гена отвечающего за развитие и созревание молодых (бластных) клеток крови (по эритроцитарному пути, по лейкоцитарному и по тромбоцитарному пути) или мутация стволовой клетки (первоначальная клетка, которая запускает процесс кроветворения), в результате чего они становятся злокачественными (опухолевыми). Быстрое размножение опухолевых клеток, нарушает нормальный процесс кроветворения и замещение здоровых клеток опухолью.
Факторы риска, приводящие к лейкозу:

• Ионизирующая радиация: подвергаются врачи рентгенологи, после атомной бомбардировки, лучевая терапия, ультрафиолетовое излучение;
• Химические канцерогенные вещества: толуол, входит в состав красок, лаков; пестициды используются в сельском хозяйстве; мышьяк встречается в металлургии; некоторые лекарственные препараты, например: Хлорамфеникол и другие;
• Некоторые виды вирусов: HTLV (Т - лимфотропный вирус человека);
• Бытовые факторы: выхлопы автомобилей, добавки в различные пищевые продукты, курение;
• Наследственная предрасположенность к раковым заболеваниям;
• Механические повреждения тканей.

Симптомы различных видов лейкозов

1. При острых лейкозах отмечаются 4 клинических синдрома:

• Анемический синдром: развивается из-за недостатка выработки эритроцитов, могут присутствовать множество симптомов или некоторые из них. Проявляется в виде усталости, бледности кожи и склер, головокружение, тошнота , быстрое сердцебиение, ломкость ногтей, выпадение волос, патологическое восприятие запаха;
• Геморрагический синдром: развивается в результате недостатка тромбоцитов. Проявляется следующими симптомами: вначале кровотечения из десен, образование синяков, кровоизлияния в слизистые оболочки (язык и другие) или в кожу, в виде мелких точек или пятен. В дальнейшем при прогрессировании лейкоза, развиваются и массивные кровотечения, в результате ДВС синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывания крови);
• Синдром инфекционных осложнений с симптомами интоксикации: развивается в результате недостатка лейкоцитов и с последующим снижением иммунитета, повышение температуры тела до 39 0 С, тошнота , рвота , потеря аппетита , резкое снижение веса, головная боль , общая слабость. У больного присоединяются различные инфекции: грипп , пневмония , пиелонефрит , абсцессы , и другие;
• Метастазы - по току крови или лимфы опухолевые клетки попадают в здоровые органы, нарушая их структуру, функции и увеличивая их в размере. В первую очередь метастазы попадают в лимфатические узлы, селезёнку, печень, а потом и в другие органы.

Миелобластный острый лейкоз, нарушается созревание миелобластной клетки, из которой, созревают эозинофилы, нейтрофилы, базофилы. Заболевание развивается быстро, характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, симптомами интоксикации и инфекционными осложнениями. Увеличение в размерах печени, селезёнки, лимфатических узлов. В периферической крови сниженное количество эритроцитов, выраженное снижение лейкоцитов и тромбоцитов, присутствуют молодые (миелобластные) клетки.
Эритробластный острый лейкоз, поражаются клетки предшественницы, из которых в дальнейшем должны развиться эритроциты. Чаще встречается в пожилом возрасте, характеризуется выраженным анемическим синдромом, не наблюдается увеличение селезёнки, лимфатических узлов. В периферической крови снижено количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, наличие молодых клеток (эритробластов).
Монобластный острый лейкоз, нарушается выработка лимфоцитов и моноцитов, соответственно они будут снижены в периферической крови. Клинически, проявляется, повышением температуры и присоединением различных инфекций.
Мегакариобластный острый лейкоз, нарушается выработка тромбоцитов. В костном мозге при электронной микроскопии обнаруживают мегакариобласты (молодые клетки, из которых образуются тромбоциты) и увеличенное содержание тромбоцитов. Редкий вариант, но чаще встречается в детском возрасте и обладает неблагоприятным прогнозом.
Хронический миелолейкоз, усиленное образование миелоидных клеток, из которых образуются лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), в результате чего, уровень этих групп клеток будет повышен. Долгое время может протекать бессимптомно. Позже появляются симптомы интоксикации (повышение температуры, общая слабость, головокружение, тошнота), и присоединение симптомов анемии, увеличение селезёнки и печени.
Хронический лимфолейкоз, усиленное образование клеток - предшественниц лимфоцитов, в результате уровень лимфоцитов в крови повышается. Такие лимфоциты не могут выполнять свою функцию (выработка иммунитета), поэтому у больных присоединяются различные виды инфекций, с симптомами интоксикации.

Диагностика лейкоза

• Снижение уровня гемоглобина (норма 120г/л);
• Снижение уровня эритроцитов (норма 3,5-5,5*10 12 /л);
• Низкие тромбоциты (норма 150-400*10 9 /л);
• Ретикулоциты (молодые эритроциты) уровень уменьшается или отсутствуют (норма 02-1%);
• Бластные (молодые) клетки >20% при остром лейкозе, а при хроническом может быть и меньше (норма до 5%);
• Изменяется количество лейкоцитов: у 15% больных с острым лейкозом увеличивается >100*10 9 /л, остальные больные могут иметь умеренное увеличение или даже снижение. Норма лейкоцитов – (4-9*10 9 /л);
• Уменьшение числа нейтрофилов (норма 45-70%);
• Отсутствие палочкоядерных лейкоцитов, эозинофилов и базофилов;
• Увеличение СОЭ (норма 2-12мм/ч).

1. Биохимический анализ крови: неспецифический метод, указывает на изменение показателей в результате поражения печени, почек:

• Повышение уровня лактатдегидрогеназы (норма 250 Ед/л);
• Высокий АСАТ (норма до 39 Ед/л);
• Высокая мочевина (норма 7,5 ммоль/л);
• Повышение мочевой кислоты (норма до 400 мкмоль/л);
• Повышение билирубина ˃20мкмоль/л;
• Снижение фибриногена
• Снижение общего белка
• Снижение глюкозы ˂ 3,5 ммоль/л.

1. Миелограмма (анализ пунктата костного мозга): является методом выбора для подтверждения острого лейкоза

• Бласты (молодые клетки) >30%;
• Низкий уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

1. Трепанобиопсия (гистологическое исследование биоптата из повздошной кости): не позволяет точно поставить диагноз, а лишь определяет разрастание опухолевых клеток, с вытеснением нормальных клеток.
2. Цитохимическое исследование пунктата костного мозга: выявляет специфические ферменты бластов (реакция на пероксидазу, липиды, гликоген, неспецифическую эстеразу), определяет вариант острого лейкоза.
3. Иммунологический метод исследования: выявляет специфические поверхностные антигены на клетках, определяет вариант острого лейкоза.
4. УЗИ внутренних органов: неспецифический метод, выявляет увеличенные печень, селезёнку и другие внутренние органы с метастазами опухолевых клеток.
5. Рентген грудной клетки: является, неспецифическим метом, обнаруживает наличие воспаления в лёгких при присоединении инфекции и увеличенные лимфатические узлы.

Лечение лейкозов

Лечение лейкоза проводится в стационаре.

Медикаментозное лечение

1. Полихимиотерапия, применяется с целью противоопухолевого действия:

Для лечения острого лейкоза, назначается сразу несколько противоопухолевых препаратов: Меркаптопурин, Лейкеран, Циклофосфан, Фторурацил и другие. Меркаптопурин принимается по 2,5 мг/кг массы тела больного (лечебная доза), Лейкеран назначается в дозе по 10 мг в сутки. Лечение острого лейкоза противоопухолевыми препаратами, продолжается 2-5 лет на поддерживающих (меньших) дозах;

1. Трансфузионная терапия: эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, изотонические растворы, с целью коррекции выраженного анемического синдрома, геморагического синдрома и дезинтоксикации;
2. Общеукрепляющая терапия:

• применяется с целью укрепления иммунитета. Дуовит по 1 таблетке 1 раз в день.
• Препараты железа , для коррекции недостатка железа. Сорбифер по 1 таблетке 2 раза в день.
• Иммуномодуляторы повышают реактивность организма. Тималин, внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день, 5 дней, Т-активин, внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день, 5 дней;

1. Гормонотерапия: Преднизолон в дозе по 50 г в день.
2. Антибиотики широкого спектра действия назначаются для лечения присоединяющих инфекций. Имипенем по 1-2 г в сутки.
3. Радиотерапия применяется для лечения хронического лейкоза. Облучение увеличенной селезёнки, лимфатических узлов.

Хирургическое лечение

Подразумевает трансплантацию костного мозга. Перед операцией проводится подготовка с иммунодепрессивными препаратами (Преднизолон), тотальное облучение и химиопрепараты. Пересадка спинного мозга обеспечивает 100% выздоровление, но опасным осложнением может быть отторжение трансплантата, при его несовместимости с клетками хозяина.

Народные методы лечения

Использование солевых повязок с 10% солевым раствором (100 г соли на 1 литр воды). Намочить льняную ткань в горячем растворе, ткань немного сжимать, сложить в четверо, и накладывать на больное место или опухоль, закрепить лейкопластырем.

Настой из измельчённых игл сосны, сухая кожа лука, плоды шиповника, все ингредиенты смешать, залить водой, и довести до кипения. Настоять сутки, процедить и пить вместо воды.

Употреблять соки из красной свеклы, граната, моркови. Кушать тыкву.

Настой из цветков каштана: взять 1 столовую ложку цветков каштана, залить в них 200 г воды, вскипятить и оставить настаиваться на несколько часов. Пить по одному глотку на один приём, необходимо выпить 1 литр в день.
Хорошо помогает в укреплении организма, отвар из листьев и плодов черники. Кипятком примерно 1 литр, залить 5 ложек листьев и плодов черники, настоять несколько часов, выпивать всё за один день, принимать около 3 месяцев.

Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.

В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность лей кемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как у Т-клеточных форм хронического лим­фолейкоза течение более агрессивное и они трудно поддаются лечению.

Наиболее характерный вариант течения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) - лейкеми-ческий (число лейкоцитов от 10,0 до 150,010 9 /л). Однако в ряде случаев ХЛЛ, доказанный стернальной пункцией, от начала и до конца болезни протекает с лейкопенией (1,5- 3,0-10 9 /л). При развернутой картине лимфолейкоза содержание лимфоцитов доходит до 80 % и даже 99 % (при более тяжелом течении). Большинство клеток представлены зрелыми лим­ фоцитами, часто их микро- и мезогенерациями, но могут обнаруживаться пролимфоциты (5-10 %), реже - единичные лимфобласты. Увеличение содержания этих форм обычно сви­детельствует об обострении процесса. Характерным для ХЛЛ является присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина-Гумпрехта); нередко встречаются также клетки Риде- ра (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Красная кровь в началь­ ной стадии заболевания страдает мало, однако с течением времени развивается анемия, воз­можны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с образованием антител против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в ряде случаев тром­боцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритронормобластов резко снижено. В тяжелых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50-60 % лимфоцитов. В более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни тотальная лимфатическая ме­таплазия костного мозга (95-98 %). При появлении аутоиммунной гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз увеличивается количество эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная пункция превосходит био­ псию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. Признаки опухолевой прогрессии с выходом патологи­ческих клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не наблюдаться на протя­ жении всей болезни. Терминальный бластный криз развивается редко (в 1-4 % случаев), чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфатических узлов (но и этот переход сравнительно редок при ХЛЛ). Терминальная стадия характеризуется инфекционными ос­ ложнениями, иммунным истощением, геморрагическим синдромом и анемией.

При Т-клеточном варианте ХЛЛ лейкемические лимфоциты имеют полиморфные урод­ ливые ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках крупные азурофильные гранулы. Такие клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, альфа-нафтилацетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют фенотип CD 4+, CD 8-, реже CD 4+, CD 8+ и крайне редко CD 4-, CD 8+. Течение забо­ левания чаще быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но воз­можно и доброкачественное.

Предложено несколько классификаций хронического лимфолейкоза по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном мозге, и последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам, селезенке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цито- пенией (анемией, тромбоцитопенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.

RA 1 -классификация хронического лимфолейкоза

Стадия0. Лимфоцитоз в периферической крови >15,010 9 /л, в костном мозге >40 %.

Стадия I . Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.

СтадияИ. I с гепато- и/или спленомегалией. Стадия III . Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов - или без стадии I или II с анемией (НЬ < НО г/л). Стадия IV . Стадия 0 с или без стадии I , II , III , с тромбопенией (тромбоциты < 100,0- 10 9 /л).

По Международной системехронический лимфолейкоз делится на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют процессу, распространенному по трем (А) и более (В) лимфатическим полям - лимфатические узлы всех периферических групп, селе­ зенка, печень, а третья (С) - процессу с цитопенией (анемия, тромбоцитопения).

Международная классификация хронического лимфолейкоза

A. Лимфоцитоз в периферической крови >4,010 9 /л, в костном мозге >40 %. Гемоглобин
100 г/л, тромбоциты > 100,0-10 9 /л, распространение процесса - до двух регионов уве­
личенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка).

B. Гемоглобин > 100 г/л, тромбоциты >100,0 х 10 9 /л, распространение процесса - более
трех областей увеличенных лимфатических узлов.

C. Гемоглобин < 100 г/л и/или тромбоциты < 100,010 9 /л, независимо от регионов уве­ личенных лимфатических узлов.

При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате преобладают (более 55 %) пролимфоциты. Патологические клетки у 75-80 % больных имеют В-клеточный фенотип, которые по своим иммунологическим характеристикам явля­ ются более зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-ХЛЛ. У 20-25 % больных клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких случаях заболевание проте­ кает более тяжело, с выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия малоэф­ фективна.

Для волосатоклеточного лейкоза характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сублейкемические, и особенно лейкемические, формы встречаются редко. В периферичес­ кой крови увеличено количество лимфоцитов, среди которых встречаются клетки с отрост- чатой, ворсистой цитоплазмой («волосатые»), дающие высокую активность кислой фосфата зы, неингибирующейся тартратом натрия. В пунктате костного мозга лимфоидная пролифе­ рация. Заболевание течет медленно, часто наблюдаются инфекционные осложнения. Лейке­мические клетки при волосатоклеточном лейкозе в большинстве случаев относятся к В-фенотипу, в отдельных случаях они несут маркеры В- и Т-клеток.

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) - опухолевое заболевание кроветворной системы, характеризующееся злокачественным разрастанием плазматических клеток. Плазматические клетки в норме участвуют в гуморальном иммунитете, в образовании иммуноглобулинов. Патологически измененный клон плазматических клеток при миеломной болезни усиленно производит однородный (моноклоновый) белок параиммуноглобулин (парапротеин), при наличии которого не только увеличивается количество общего белка в крови, но и нарушается иммунная защита организма. Происходит выделение парапротеина с мочой (белок Бенс-Джонса).

Лабораторная диагностика

При миеломной болезни поражается главным образом костный мозг, развивается синдром белковой патологии и дефицита антител, парапротеинемический нефроз.

Костный мозг. В пунктате костного мозга большое количество плазматических клеток (более 15 %) с признаками атипизма, которые назы- вают миеломные клетки. Это атипичные плазмобласты.

Морфология миеломных клеток . Для них характерна значительная вариабельность морфологических особенностей (величина, форма, окраска). Крупные клетки с выраженной базофилия и вакуализациею цитоплазмы, с одним или несколькими ядрами нежно-сетчатой ​​структуры, содержащие 1-2 нуклеолы.

Картина крови. В начале заболевания изменения в крови отсуствуют. Они появляются с прогрессированием заболевания.

Вариант течения: сублейкемические (10 × 109/ л - 11 × 109 / л) или

лейкопенические (3,2 × 109 / л - 4 × 109 / л). У части больных -

ется нейтропения с относительным лимфоцитозом. Нередко моноцитоз

и единичные плазматические клетки.

Характерная нормохромная анемия, количество ретикулоцитов в норме.

СОЭ постоянно ускоренная до 80 - 90 мм / час.

Специфические лабораторные показатели:

1. Синдром белковой патологии. При миеломной болезни проявляется в виде гиперпротеинемии (повышение количества общего белка), гиперглобулинемии (содержание глобулинов повышается за счет парапротеина), наличие в крови патологического иммуноглобулина - парапротеина; наличии в моче белка Бенс-Джонса (парапротеина в моче).

2. Синдром дефицита антител. При миеломной болезни количество нормальных иммуноглобулинов снижена.

3. Парапротеинемический нефроз. Характеризуется постоянной протеинурией, цилиндрурией, возможна микрогематурия.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз - опухолевое заболевание из группы гемобластозов. Впервые заболевание описано английским врачом Ходжкина в 1832 г., возникает в любом возрасте, чаще болеют мужчины (в возрасте 16 - 30 лет и старше 50 лет). Лимфогранулематоз - злокачественная опухоль лимфатической ткани, развивается из лимфоидных клеток.

Заболевание характеризуется разнообразием клинических симптомов, обусловленных поражением лимфатических узлов, различных органов и особенностями иммунологических реакций.

Основным симптомом является увеличение лимфатических узлов: подчелюстных, шейных, надключичных, реже – паховых. Кроме того, существует симптом интоксикации (в начале болезни) высокая температура тела до 39 - 40 ° С, потливость, вялость, слабость, уменьшение веса, отсутствие аппетита, иногда зуд кожи.

Лабораторная диагностика. Для лимфогранулематоза харак ¬ терный развитие специфической гранулемы, которая является морфологическим субстратом этого заболевания и чаще всего возникает в лимфоузлах, но может развиваться и во внутренних органах, чаще в селезенке. В состав лимфогранулемы входят специфические клетки - Березовского-Штернберга, а также их одноядерные предшественники - клетки Ходжкина.

Диагноз заболевания устанавливается благодаря обнаружению клеток Березовского-Штернберга в пунктате лимфатического узла, селезенки или костного мозга.

Морфология клеток Березовского-Штернберга. Размеры в пределах 40 - 80 мкм, клетка круглой формы, форма ядра круглая, бобоподибна, лапчата, размещения ядра центральное или ексцен ¬ ческого. В ядрах четко видно нуклеолы (1 - 2), реже (5 - 8).

Зрелые клетки Березовского-Штернберга, как правило, мес ¬ тять несколько ядер. Характерно наличие клеток с двумя одинаковыми по размеру и форме ядрами, которые являются зеркальным отражением друг друга. В ядрах обнаруживают по одной достаточно крупной нуклеолы. Цитоплазма клеток Березовского-Штернбергабазофильная.

Морфология клеток Ходжкина.

Клетки Ходжкина одноядерные, меньших размеров. Ядро округлой формы, расположенное по центру, имеет 2 - 3 крупных нуклеолы. Цитоплазма неширокая, базофильная, интенсивно окрашена.

Клетки Березовского-Штернберга (темные стрелки), клетка Ходжкина (светлая стрелка)

Лимфома Ходжкина: гигантская мононуклеарных клеток с большим ядром и широкой цитоплазмой (клетка Ходжкина) окруженная малыми и средними лимфоцитами.

Л имфома Ходжкина : Клетка Березовского-Штернберга (гигантская двуядерная клетка) окруженная малыми и средними лимфоцитами.

Картина крови у большинства больных характеризуется закономерными изменениями.Количество лейкоцитов чаще в норме или на верхней границе нормы, реже незначительный лейкоцитоз (10 × 109 / л - 12 × 109 / л). У части больных развивается лейкопения. В крови нейтрофилез с резким сдвигом влево (до метамиелоцитов и миелоцитов) - частый признак лимфогранулематоза. Наблюдается моноцитоз (в начале болезни), лимфоцитопения (на поздних стадиях болезни), эозинофилия (в 3 – 5 % больных).

У большинства пациентов имеется нормохромная или гиперхромная анемия, тромбоцитоз (до 400 × 109 / л). СОЭ ускорена (30 - 40 мм / ч) в начале болезни, в терминальной стадии заболеванийния - до 80 мм / час.

Похожие статьи