Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к той патологии, с которой врач встречается часто, но не всегда правильно и своевременно решает вопрос о лечении и реабилитации таких больных. 15% гинекологических операций производятся именно по поводу этой патологии.
Распространенность пролапса гениталий поражает: в Индии это заболевание носит, можно сказать, характер эпидемии, а Америке около 15 миллионов женщин страдают от этого недуга.
Бытует общепринятое мнение, что пролапс гениталий - болезнь пожилых людей. Это совсем не так, если считать, что из 100 женщин в возрасте до 30 лет данная патология имеет место у каждой десятой. В возрасте от 30 до 45 лет она встречается в 40 случаях из 100, а после 50 лет диагностируется у каждой второй женщины.
Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые часто вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.
Для удобства понимания, опущение и выпадение внутренних половых органов следует рассматривать как «грыжу», которая образуется тогда, когда замыкающий аппарат — тазовое дно — утратил способность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата.
Принято считать, что при нормальном положении матка расположена по проводной оси таза. При этом тело матки наклонено кпереди, дно ее не выступает выше плоскости входа в малый таз, шейка матки находится на уровне межостистой линии. Угол между телом матки и шейкой больше прямого и открыт кпереди. Второй угол между шейкой и влагалищем также обращен кпереди и равен 70-100°. В норме матка и ее придатки сохраняют определенную физиологическую подвижность, что способствует созданию условий для нормального их функционирования, а также сохранению архитектоники органов малого таза.

Причины пролапса гениталий

Пролапс генталий — заболевание полиэтиологичное и в его развитии важную роль играют физические, генетические и психологические факторы.
Из причин, оказывающих влияние на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно особенно выделить следующие: возраст, наследственность, роды, родовые травмы, тяжелую физическую работу и повышение внутрибрюшинного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т.п. Всегда присутствующим фактором при развитии этой патологии является повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность мышц тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины, хотя возможно и их сочетание.
1. Посттравматическое повреждение тазового дна (наиболее часто возникающее в процессе родов).
2. Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности (проявляющаяся наличием грыж других локализаций, опущением других внутренних органов).
3. Нарушение синтеза стероидных гормонов.
4. Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.
Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и мышц тазового дна. При повышении внутрибрюшинного давления органы начинают выдавливаться за пределы тазового дна. Если какой-либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выдавливается через тазовое дно. Если же часть органа лежит внутри, а часть — вне грыжевых ворот, то первая часть его выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию. Таким образом, часть, лежащая еще вне грыжевых ворот, удерживает от вытеснения другую — и тем больше, чем сильнее внутрибрюшное давление.
Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей, естественно, и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле.
Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Однако если опущению передней стенки влагалища практически всегда сопутствует цистоцеле, выраженное в той или иной степени, то ректоцеле может отсутствовать даже при выпадении стенок влагалища, что обусловлено более рыхлой соединительнотканной связью между стенкой влагалища и прямой кишкой.
Грыжевой мешок в определенных случаях при широком прямокишечно-маточном или пузырно-маточном пространстве может включать в себя и петли кишок.
Диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов
Обязательным является кольпоскопическое исследование.
Определяется наличие цисто- или ректоцеле. Проводится предварительная оценка функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. имеется ли недержание мочи, газов при напряжении, например при кашле).
Исследования должны включать:

• o общий анализ мочи;
• o бактериологическое исследование мочи;
• o экскреторную урографию;
• o уродинамическое исследование.
• больным с опущением и выпадением внутренних половых органов должно проводиться ректальное исследование, при котором обращается внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.
• в тех случаях, когда предполагается провести органосохраняющую пластическую операцию, а также при наличии сопутствующей патологии матки в комплекс исследования нужно включать специальные методы:
• o гистероскопия с проведением диагностического выскабливания,
• o УЗИ
• o гормональные исследования,
• o исследование мазков для определения флоры и степени чистоты, а также атипических клеток,
• o анализ посевов отделяемого из влагалища и т.д.

Лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Особую сложность представляет выбор тактики лечения, определение рационального способа оперативного пособия. Он определяется рядом факторов:

1. степенью опущения внутренних половых органов;
2. анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии);
3. возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции;
4. особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;
5. возрастом больных;
6. сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Все методы лечения можно объединить в группы по одному главному признаку - какое анатомическое образование используется и укрепляется для исправления положения внутренних половых органов.
Наиболее распространенные варианты хирургического вмешательства.
o I группа. Операции, направленные на укрепление тазого дна — кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, то кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие. Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырно-влагалищной фасции.
o II группа. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований. Наиболее типичным и часто используемым является укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней поверхности матки. Однако эта группа операций считается малоэффективной, поскольку именно после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоятельная ткань — круглые связки матки.
o III группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то, что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе можно отнести «манчестерскую операцию», которая считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения.
o IV группа. Операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).
o V группа. К радикальным способам хирургического лечения выпадения внутренних половых органов относится влагалищная экстирпация матки.

Все вышеперечисленные операции производятся через влагалищным доступом или через переднюю брюшную стенку (лапаротомия или лапароскопия).

Промонтофиксация

Но что делать молодым энергичным трудоспособным женщинам, столкнувшимся с проблемой пролапса в достаточно раннем возрасте. Здесь требуются идеальные результаты и максимальная продолжительность лечебного эффекта проведённой операции, так как это в значительной мере определит качество дальнейшей жизни современной женщины. Наиболее оптимальное решение этой задачи - проведение промонтофиксации (или сакропексии) - операции, являющейся на сегодняшний день золотым стандартом, не получившим до сих пор широкого распространения единственно из-за сложности выполнения.

Суть промонтофиксации заключается в размещении и укреплении синтетического нерассасывающегося материала (протеза) вдоль передней и задней стенок влагалища с последующей фиксацией к превертебальной связке на крестце. Протез имеет вид ленты 4,0х30,0см, сотканной из тончайших волокон с достаточно большим интервалом (около 1мм), подобно вуали или сетке. Операция выполняется целиком лапароскопическим доступом, причём все преимущества эндоскопической техники работают на достижение необходимого результата. Предельно аккуратно, практически бескровно, удаётся отделить переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря спереди, и заднюю стенку влагалища от прямой кишки сзади. В образовавшиеся пространства максимально глубоко погружаются свободные концы протезной ленты (практически до мышечного слоя тазовой диафрагмы) и распределяются с дополнительной фиксацией к стенкам влагалища в нескольких местах отдельными узловыми швами. Таким образом, создаются дополнительные точки тяги для равномерного распределения нагрузки при последующем натяжении протеза. Середина протезной ленты в месте сгиба фиксируется к костному скелету. После завершения операции вся конструкция напоминает сачок для ловли бабочек, наброшенный на влагалищную трубку слепо-заканчивающийся купол которого, обращённый вверх, фиксирован к костям таза.

Через определённое время ячейки сетки заполняются клетками соединительной ткани. В результате формируется искусственно созданный связочный аппарат, армированный синтетическим волокном, обладающий беспрецедентными прочностными характеристиками. Повреждённые межорганные перегородки заменяются искусственными, то есть протезируются.
Тазовым органам, сопряжённым со стенками влагалища, возвращается структурная взаимосвязь, то есть восстанавливается первый принцип «удержания». Весь комплекс органов получает точку опоры, «становясь на якорь» в месте фиксации к крестцовой кости. Таким образом, восстанавливается второй основной принцип удержания.
Риск инфицирования протеза невелик, так как его размещение происходит без вскрытия стенок влагалища, целиком эндоскопическим доступом. «Входные ворота» для восходящей инфекции остаются закрыты. Отторжение протезной ленты также редкое осложнение, потому что материалы последнего поколения обладают всеми необходимыми свойствами: инертность, мягкость, отсутствие памяти формы, податливость при резке.

Накануне операции необходимо провести пациентке уродинамические исследования, с целью выяснения сохранности функции сфинктера мочевого пузыря, особенно при соответствующих жалобах последней. Обычно, вторым этапом операции являются манипуляции, направленные на устранение стрессового недержания мочи: операция типа Бёрч, либо слинговые операции ТVT, TOT.

Пролапс не представляет угрозу для жизни, однако может существенно снизить ее качество, поэтому не стоит считать это заболевание проявлением естественного процесса старения. Эту болезнь можно и нужно лечить. Правильное лечение позволит вам вернуться к полноценной жизни и опять почувствовать себя здоровой.

Пролапс гениталий - это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище. Если ослабевают или повреждаются связки и мышцы малого таза, то под действием силы тяжести и при повышении внутрибрюшного давления происходит вначале опущение, а затем и полное выпадение того или иного органа через влагалище.

Состояние, при котором происходит опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища, называется цистоцеле. Это наиболее часто встречаемый вид пролапса. Также достаточно часто встречается опущение матки. Если матка была удалена, то может произойти опущение купола культи влагалища. Опущение прямой кишки через заднюю стенку влагалища называется ректоцеле, выпадение петель тонкой кишки через задний свод влагалища - энтероцеле. Этот вид пролапса встречается относительно редко. Пролапс гениталий может быть как изолированным, так и сочетанным, когда происходит опущение нескольких органов, например цисторектоцеле - опущение мочевого пузыря и прямой кишки. Выраженность пролапса также может быть различной - от минимальной степени опущения до полного выпадения.

В настоящее время предложено несколько классификаций пролапса гениталий, наиболее распространенной из которых является классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System).

Причины развития пролапса гениталий

Среди причин развития пролапса гениталий, приводящих к нарушению работы мышц и связок таза, наиболее часто фигурируют беременность и роды. Большую роль играют возраст матери, вес плода, количество и продолжительность родов. Соответственно, чем больше женщина рожала через естественные родовые пути, чем крупнее был плод и чем более продолжительными были роды, тем выше риск развития пролапса гениталий. При этом пролапс может проявиться как спустя относительно небольшое время после родов, так и в весьма отдаленном периоде. Естественный процесс старения и связанный с ним возрастной дефицит половых гормонов также могут приводить к ослаблению поддерживающих структур, поэтому пролапс гениталий чаще встречается у более пожилых женщин.

Причиной появления пролапса может служить ряд заболеваний, для которых характерно периодическое повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся хронический бронхит, хронический запор, бронхиальная астма и ряд других заболеваний. Повышенное внутрибрюшное давление передается на мышцы тазового дна и связки, что со временем приводит к их ослаблению и развитию пролапса. Кроме того, описан целый ряд наследственных болезней и синдромов, которые характеризуются врожденным дефектом соединительной ткани, из которой состоят все связки в организме человека. Для таких пациенток характерны появление пролапса в достаточно молодом возрасте, а также наличие у них сопутствующих заболеваний, также связанных со слабостью соединительной ткани.

Симптомы пролапса гениталий

Наиболее частой жалобой при пролапсе гениталий является ощущение инородного тела ("шарика") во влагалище. Также могут беспокоить затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, безотлагательные позывы к мочеиспусканию. Эти жалобы характерны для опущения мочевого пузыря. При пролапсе прямой кишки могут быть жалобы на затрудненный акт дефекации, необходимость ручного пособия для его осуществления. Возможен дискомфорт во время полового акта. Также могут быть ощущение тяжести, давления и дискомфорт в нижних отделах живота.

Методы лечения пролапса гениталий

Прежде чем приступать к описанию различных методов лечения, необходимо отметить, что пролапс гениталий, к счастью, не является угрожающим жизни состоянием. Определенную опасность представляют крайние степени пролапса, при которых может нарушаться нормальный отток мочи из почек вследствие частичного сдавления мочеточников, однако такие ситуации встречаются редко. У многих женщин имеет место минимальная степень пролапса, который их не беспокоит. В таких случаях можно ограничиться наблюдением. Необходимость в лечении, особенно хирургическом, возникает только тогда, когда пролапс причиняет значительный дискомфорт и беспокойство. Все методы лечения пролапса гениталий можно разделить на 2 группы: хирургические и консервативные.

Консервативное лечение пролапса гениталий

К консервативным методам лечения относят упражнения для укрепления мышц тазового дна и использование пессария (что это такое, объясняется ниже). Упражнения для мышц тазового дна позволяют замедлить прогрессирование пролапса. Они особенно эффективны у молодых пациенток с минимальной степенью пролапса. Для достижения заметных положительных результатов эти упражнения необходимо выполнять достаточно длительное время (минимум 6 мес.), соблюдать режим и технику их выполнения. Помимо этого, необходимо избегать подъема тяжестей. Рекомендуется также привести свой вес к норме, если имеется его избыток.

При значительной степени пролапса, а также у пожилых пациенток эффективность упражнений практически равна нулю. При необходимости отсрочить оперативное лечение, например, при запланированной беременности или наличии противопоказаний к операции у соматически отягощенных пациенток возможно применение пессария.

Пессарий представляет собой специальное устройство, которое вводится во влагалище. Оно, имея определенные, индивидуально подбирающиеся для каждой пациентки форму и объем, восстанавливает или улучшает анатомические взаимоотношения тазовых органов, пока находится во влагалище. Для того чтобы избежать травмирующего воздействия на стенки влагалища, необходимо периодически производить замену пессария. Желательно также использовать эстроген-содержащие вагинальные кремы.

Хирургические методы лечения

Существует ряд оперативных вмешательств, направленных на устранение пролапса тазовых органов. Выбор конкретной операции зависит от вида пролапса, степени его выраженности и ряда других факторов. Принципиально их можно разделить в зависимости от используемого доступа.

Операции, выполняемые влагалищным доступом. Они могут выполняться как с использованием собственных тканей пациентки, так и с применением специальных синтетических сеток. С использованием собственных тканей выполняются такие операции, как передняя и задняя кольпорафии. В ходе этих вмешательств выполняется укрепление соответственно передней и/или задней стенок влагалища при цистоцеле и ректоцеле. С использованием местных тканей выполняется и сакроспинальная фиксация, при которой купол культи влагалища фиксируется к правой крестцово-остистой связке. Соответственно, эта операция применяется при пролапсе культи влагалища.

Операции с использованием местных тканей предпочтительно проводить у молодых пациенток, у которых состояние этих тканей хорошее, а также при небольшой степени пролапса. У пожилых пациенток, особенно при значительном пролапсе, предпочтительно применять синтетические сетки, т.к. при использовании собственных тканей высока вероятность рецидива. Синтетическая сетка состоит из специально разработанного материала - полипропилена, который не рассасывается в тканях организма и не вызывает воспалительной реакции. Сетка также устанавливается через влагалище. Современные синтетические протезы позволяют выполнять пластику при опущении передней и задней стенок влагалища, а также при опущении матки. Пожилым пациенткам со значительной степенью пролапса может быть предложен кольпоклейзис - сшивание передней и задней стенки влагалища. Очевидным недостатком этой операции является невозможность ведения половой жизни вследствие укорочения влагалища. С другой стороны, это вмешательство крайне эффективно и выполняется относительно быстро из влагалищного доступа.

Операции, выполняемые лапароскопическим доступом. Данные операции выполняются специальными инструментами, которые имеют очень маленький диаметр (3-5 мм) и проводятся через небольшие проколы в брюшную полость. К данной группе операций относятся упоминавшаяся ранее сакроспинальная фиксация, а также сакровагинопексия. При выполнении сакровагинопексии производится фиксация влагалища и шейки матки к пресакральной связке крестца. Эта операция также выполняется с использованием синтетической сетки. Сакровагинопексию предпочтительно выполнять при изолированном пролапсе матки.

Осложнения хирургического лечения

К сожалению, как и любые другие операции, хирургическое лечение пролапса может сопровождаться различными осложнениями. В первую очередь это возможность рецидива пролапса. Даже при правильном выборе метода проведения операции и соблюдении техники ее выполнения полностью исключить возможность рецидива нельзя. В связи с этим чрезвычайно важно соблюдать рекомендации, данные врачом после операции: ограничение физической нагрузки и запрет на половую жизнь в течение 1 мес. после вмешательства.

После операции, особенно если выполнялась пластика передней стенки влагалища, могут возникнуть различные расстройства мочеиспускания. В первую очередь это касается недержания мочи при напряжении, проявляющегося при физической нагрузке, кашле, чихании. Оно наблюдается приблизительно в 20-25% случаев. Расстраиваться не нужно. Сегодня существуют эффективные методики хирургического лечения недержания мочи с помощью синтетических петель. Данная операция может выполняться спустя 3 мес. после хирургического лечения пролапса.

Другим возможным осложнением может быть затрудненное мочеиспускание. При его возникновении требуется назначение стимулирующей терапии (коферменты, сеансы физиотерапии, направленной на стимулирование сократительной активности мочевого пузыря, и т.д.), что позволяет в большинстве случаев восстановить нормальный акт мочеиспускания.

Еще одним расстройством мочеиспускания, развивающимся после операции, может быть синдром гиперактивного мочевого пузыря. Для него характерны внезапные, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию, учащенное дневное и ночное мочеиспускание. Данное состояние требует назначения медикаментозной терапии, на фоне которой удается устранить большинство симптомов.

Применение синтетических сеток, устанавливаемых влагалищным доступом, может привести к возникновению болезненных ощущений во время полового акта. Данное состояние называется "диспареуния" и встречается довольно редко. Тем не менее считается, что женщинам, ведущим активную половую жизнь, по возможности следует избегать имплантации сетчатых протезов во избежание этих осложнений, поскольку они трудно поддаются лечению. Развитие современных медицинских технологий позволяет оказывать высокоэффективную помощь при лечении практически любых пролапсов гениталий.

По материалам www.rmj.ru

К сожалению, многие люди даже не догадываются о том, что их сексуальные проблемы - это не предмет перешептываний с другом или обсуждения с сексопатологом, а повод обратиться в клинику эстетической медицины и без особых трудностей - а главное, быстро и навсегда - от этих проблем избавиться. Современная медицина располагает множеством самых разных возможностей для того, чтобы улучшить интимное здоровье пациентов, сделать их сексуальную жизнь более яркой и насыщенной. Одной из них является нитевая пластика влагалища:

Генитальный пролапс - нарушение связочного аппарата влагалища и матки, приводящего к смещению и выпадению внутренних половых органов, прямой кишки и мочевого пузыря во влагалище или за его пределы. Функциональные нарушения влияют на психоэмоциональное и физическое состояние женщины, приводят к сексуальным нарушениям и частичной нетрудоспособности.

Акция

Причины развития патологии

Заболевание начинается в детородном возрасте и носит прогрессирующий характер. Факторами риска являются:

• наличие в анамнезе двух и более родов;
• характер родовой деятельности (крупный плод, роды с осложнениями и инструментальной помощью);
• разрывы промежности с нарушением целостности мышц тазового дна;
• нарушение гормонального статуса и обменных процессов;
• астеническое телосложение;
• плоскостопие, сколиоз и кифоз;
• вегетососудистая дисфункция;
• варикозное расширение вен.

Симптомы генитального пролапса

Опущение половых органов характеризуется чувством дискомфорта, тянущими болями в промежности и нижних отделах живота, ощущением «инородного тела» во влагалище. Отмечается недержание мочи при чихании, кашле и смехе, что значительно ограничивает свободу перемещения.

Диагностика заболевания

Методы лечения генитального пролапса

Консервативное лечение

На ранних стадиях заболевания пациенткам назначается лечение хронических заболеваний и лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна. Рекомендуется изменить условия труда и жизни, ограничить физические нагрузки. Обязательно корректируется дефицит эстрогенов (женских половых гормонов) путем введения вагинальных свечей или крема.

Хирургическое лечение

При осложненной форме заболевания показано хирургическое вмешательство, целью которого является устранение нарушений анатомического положения стенок влагалища и матки, укреплении связок, удерживающих прямую кишку и мочевой пузырь.

Коррекцию внутренних половых органов проводят следующими хирургическими методами:

• классическая открытая операция;
• лапароскопическая фиксация с прикреплением стенок матки к передней брюшной стенке;
• вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с подшиванием полипропиленовой сетки;
• вагинальная кольпопексия с удалением матки и фиксацией стенок влагалища к внутренним связкам малого таза.

Использование новейших медицинских технологий и выбор вагинального доступа дают отличный эффект, минимизируют риск послеоперационных осложнений, позволяя выполнять хирургические вмешательства в самых сложных случаях.

Лечение генитального пролапса в сети клиник «Бест Клиник»

Врачи – гинекологи и хирурги «Бест Клиник» готовы помочь всем женщинам, страдающим от патологии, независимо от степени ее выраженности, сопутствующих заболеваний и возраста пациентки.

Мы предлагаем:

• инновационные методики обследования и хирургической коррекции;
• современное оборудование от известных европейских производителей;
• лучшие расходные материалы;
• максимально щадящее и эффективное лечение;
• конкурентную стоимость.

Профессионализм хирургов и медицинского персонала позволяет безошибочно определить тактику лечения, что способствует быстрому восстановлению и реабилитации.

Если вы хотите узнать об условиях и стоимости лечения, заполните форму обратной связи или позвоните по указанному номеру телефона.

Проблема лечения пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов. Классификации и методики лечения. Результаты проведенных исследований.

Ю.К. Памфамиров , к.м.н., доцент; А.Н. Рыбалка , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии, В.А. Заболотнов , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Е.Н. Ляшенко, О.В. Карапетян , кафедра акушерства и гинекологии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.

Cтруктура заболеваемости

Проблема лечения пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов попрежнему остается актуальной. В структуре гине­кологической патологии пролапс гениталий со­ставляет от 11 до 31,3% .

Сложность лечения женщин с таким диа­гнозом обусловлена рядом факторов, среди кото­рых выделяют сочетание опущения и выпадения влагалища и матки с недержанием мочи, увеличе­ние числа больных рецидивными формами про­лапса. По данным литературы, рецидивы возни­кают у 30% пациенток, прооперированных с целью коррекции неправильного положения половых ор­ганов .

Характеристика проявлений

Опущение и выпадение внутренних поло­вых органов это полиэтиологичные заболевания. Согласно современным представлениям, в основе возникновения генитального пролапса лежат пер­манентное повышение внутрибрюшного давления, обусловленное тяжелым физическим трудом, хро­ническими заболеваниями легких, запорами и т.д., а также дистрофические изменения в соедини­тельнотканных образованиях, ответственных за нормальное анатомическое и функциональное со­стояние тазового дна. При этом общепринятым является мнение, что развитие дистрофических нарушений опорных тазовых структур связано со многими причинами. Среди них выделяют:

• старче­ский возраст,
• алиментарное истощение,
• недоста­точность эстрогенов,
• ожирение.

В то же время большинство исследователей считает, что основ­ными причинами возникновения генитального про­лапса являются повреждение опорных структур малого таза в процессе затяжных или стремитель­ных родов, применения во время родов различных акушерских пособий, либо другие травмы промеж­ности. .

Кроме того, в последние годы среди причин данного заболевания большое значение придается наследственно обусловленной систем­ной дисплазии соединительной ткани. Высокий процент рецидивов после хирургического лечения зависит не только от техники проведенной опера­ции, но в большей мере от наличия и степени вы­раженности дисплазии соединительной ткани, что подтверждено рядом исследований .

Степени пролапса

Существует несколько классификаций для определения степени пролапса тазовых органов. Наиболее простой и удобной для клиницистов яв­ляется классификация М.С. Малиновского , со­гласно которой выделяют три степени выпадения:

• I степень стенки влагалища опускаются до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости);
• II степень (неполное выпадение матки) шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее;
• III степень (полное выпадение) вся матка расположена ниже половой щели (в грыжевом мешке).

В настоящее время все более широко при­меняется Международная количественная клас­сификация (PelvicOrganProlapsedQuantification, POP-Q). Ее преимущества заключаются в том, что она позволяет подробно описывать анатомические изменения органов малого таза и давать объек­тивную оценку как динамике течения заболевания, так и результатам хирургического лечения, в т.ч. и отдаленным .

Клинические анализы и ультразвук

Наиболее информативными методами ди­агностики цистоцеле являются клинический и уль­тразвуковой . УЗИ позволяет оценить анатоми­ческие изменения мочевого пузыря и уретры; определить локализацию дна мочевого пузыря по отношению к нижнему краю лобка в состоянии по­коя и при напряжении, конфигурацию шейки моче­вого пузыря, диаметр просвета уретры в дисталь­ном и проксимальном отделах, величину заднего уретровезикального угла в покое и напряжении.

Хирургическое лечение

В настоящее время существует множество методик хирургического лечения пролапса генита­лий. В клинической практике чаще всего применя­ются передняя и задняя кольпоперинеорафия, манчестерская операция и влагалищная экстирпа­ция матки. При отсутствии выраженных фасциаль­ных дефектов возможно использование стандарт­ных методик коррекции пролапса гениталий. Фе­номен дисплазии соединительной ткани послужил обоснованием для использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна.

В 2004-2005 гг. появились работы по ис­пользованию методик восстановления переднего, заднего отделов тазового дна или тотального про­лифта. Они заключаются в формировании искус­ственной тазовой фасции, выполненной из поли­пропиленового материала, вместо разрушенной эндотазовой фасции. Это позволяет создать опор­ный каркас для мочевого пузыря, стенок влагали­ща и прямой кишки. Оптимальной операцией мож­но считать реконструкцию тазового дна с приме­нением таких эндопротезов, как РгоПА или Пелвикс.

Следует подчеркнуть, что максимальные шансы на успех имеет не только операция, прове­денная технически идеально. Важным моментом также являются и показания к выбору метода опе­рации и оперативного доступа, а при необходимо­сти комбинации различных методик и использо­вание синтетических трансплантатов.

Под наблюдением находились 137 женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов в возрасте 59 ± 6,8 года с длительностью заболевания 10,4 ± 1,4 года.

Обследование больных включало об­щеклинические анализы; гинекологический осмотр; УЗИ органов малого таза, мочевого пузы­ря и уретры; расширенную кольпоскопию; цитоло­гическое и бактериологическое исследования; взя­тие биопсийного материала из шейки матки при выявлении трофических язв или при подозрении на лейкоплакию.

Основными жалобами пациенток с пролап­сом гениталий являлись: ощущение инородного тела во влагалище у 92 (67,2%) женщин, неудоб­ство при ходьбе у 88 (64,2%), тянущая боль вни­зу живота у 73 (53,2%), диспареуния у 22 (64,7%) женщин из 34 живущих половой жизнью, меноррагии у 7 (5,1%), нарушение мочеиспуска­ния (недержание мочи, затрудненное мочеиспус­кание) у 81 (59,1%) и дефекации (запоры, не­держание газов) у 47 (34,3%), образование про­лежней и трофических язв у 21 (15,3%).

Все больные генитальным пролапсом в анамнезе имели роды через естественные родо­вые пути. Одни роды в анамнезе были у 28 (20,4%) женщин, двое и больше у 109 (79,6%). Роды крупным плодом произошли у 18 (13,1%) пациен­ток, 17 (12,4%) женщинам во время родов оказы­вали оперативное пособие, послеродовые травмы промежности имелись у 72 (52,6%).

Сопутствующую экстрагенитальную пато­логию выявили у 87,6% пациенток, в частности: гипертоническую болезнь с сердечно-сосудистой недостаточностью разной степени тяжести у 38 (27,7%) лиц, ишемическую болезнь сердца у 19 (13,9%), варикозное расширенные вен нижних ко­нечностей у 31 (22,6%), геморрой у 19 (13,9%), грыжи передней брюшной стенки у 13 (9,5%).

Сопутствующие заболевания шейки матки обнаружены у 30 (21,9%) пациенток: эктопия у 10 (7,3%), эрозированный эктропион у 7 (5,1%), декубитальная язва у 6 (4,4%), лейкоплакия у 4 (2,9%).

Показания к операции

Показаниями к проведению пластической операции были: опущение и выпадение стенок влагалища (у 45 женщин), неполное и полное вы­падение матки (у 63 и 29 женщин соответственно). Во всех случаях опущение и выпадение половых органов сопровождалось цистои ректоцеле. Элонгация шейки матки как сопутствующее пато­логическое состояние при опущении или выпаде­нии матки и стенок влагалища выявлена у 48 больных.

Выбор адекватного метода хирургической коррекции у каждой конкретной пациентки зависел не только от возраста, сопутствующей экстрагенитальной патологии, степени опущения половых органов и тяжести цистои ректоцеле, тяжести дисплазии системной ткани, от наличия и характе­ра нарушений мочеиспускания и дефекации. К со­жалению, применение сетчатых протезов по пока­заниям иногда было ограничено материальными возможностями пациенток.

При отказе 102 женщин от операции с при­менением сетчатых протезов им были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: пе­редняя кольпорафия в сочетании с леваторопластикой у 34 больных; манчестерская операция у 41 женщины; семи женщинам старческого воз­раста с полным выпадением матки, не живущих половой жизнью, с тяжелой экстрагенитальной патологией произвели влагалищно-промежност­ный клейзис по Кару; вагинальную экстирпацию по методу Мейо провели у 20 больных.

У трех (2,9%) пациенток послеоперацион­ный период осложнился несостоятельностью швов слизистой оболочки влагалища, что требовало в двух случаях повторного наложения швов, в одном — заживления вторичным натяжением.

Отдаленные результаты прослежены в пе­риод от одного до десяти лет. У четырех (9,7%) женщин из 41 после манчестерской операции вы­явлено незначительное цистоцеле по боковым поверхностям культи шейки матки. У двух больных через год после повторной передней кольпорафии и кольпоперинеорафии наступил рецидив опуще­ния стенок влагалища I степени. Вероятнее всего, это являлось результатом нарушения питания и истончения мочеполовой фасции и передней стен­ки влагалища.

Рецидив заболевания обнаружен в течение трех лет у трех (15,0%) пациенток из 20 с полным выпадением матки. Всего рецидив пролапса выяв­лен у 9 (8,8%) из 102 пациенток.

Операции с применением системы РгоШ для реконструкции тазового дна у женщин с опу­щением и выпадением внутренних половых орга­нов выполнили 35 из них. Сетка РгоШ totalбыла установлена в 21 (60,0%) случае, изолированный передний трансплантат Proliftanteriorв семи (20,0%), изолированный задний трансплантат Proliftposteriorв четырех (11,4%). Коррекция пролапса протезами Proliftanterior+posteriorс со­хранением матки выполнена трем (8,6%) пациент­кам.

Коррекция опущения и выпадения внут­ренних половых органов протезом Prolifttotalс од­новременным проведением влагалищной гистер­эктомии произведена 14 (40,0%) женщинам, в свя­зи с рецидивом пролапса после гистерэктомии семи (20,0%). При использовании сетчатого проте­за длительность операции составила 67 ± 14 мин, а объем кровопотери 257 ± 34 мл. Из интраоперационных осложнений у одной (2,9%) больной отмечена кровопотеря более 0,5% от массы тела.

После проведения протезирования ослож­ненное течение послеоперационного периода наблюдалось у двух (6,7%) пациенток: у одной из них была выявлена гематома передней стенки влагалища, у другой анемия II степени. Для ле­чения гематомы применяли консервативные меры, включающие антибиотикотерапию в течение 10 сут; при этом была отмечена положительная ди­намика. В связи с анемией назначили соответ­ствующую терапию без применения препаратов крови. Среднее количество койко-дней после про­тезирования 5,3 ± 0,6.

Срок наблюдения за больными после хи­рургической коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых протезов составил два года. За этот период мы отметили один (2,9%) случай рецидива после установки трансплантата Proliftanteriorпо поводу цистоцеле. При повторном обращении через 1,5 года были выявлены пролапс матки I степени и ректоцеле (возраст пациентки на момент обращения 42 года). Случаев эрозии стен­ки влагалища или отторжения протеза не отмече­но.

Выводы

Хирургическое лечение женщин с опуще­нием половых органов является эффективным методом терапии. В зависимости от тяжести, а также клинических особенностей заболевания каждая женщина требует дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.

С целью снижения частоты таких осложне­ний, как расхождение швов, образование эрозий, целесообразно применение эстрогенов в течение 2-4 нед в предоперационном периоде и в течение такого же срока в послеоперационном.

Использование современных синтетиче­ских материалов в комплексе хирургического ле­чения опущения и выпадения внутренних половых органов наиболее отвечает современным требо­ваниям. Данной методике следует отдавать пред­почтение у пациенток с ожирением, проявлениями дисплазии соединительной ткани варикозной болезнью, геморроем, грыжей передней брюшной стенки.

При I степени опущения матки и/или влага­лища, прямой кишки целесообразно применять протезы Proliftanterior+posteriorбез выполнения гистерэктомии.

Литература

1. Буянова С.Н. Роль дисплазии со­единительной ткани в патогенезе пролапса гени­талий и недержания мочи / [Буянова С.Н., Савель­ев С.В., Петрова В.Д. и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. № 5. С. 15-18.
2. Краснопольский В.И. Реконструк­тивные операции при опущениях и выпадениях половых органов, выбор тактики и профилактика осложнений / В.И. Краснопольский // Акушерство и гинекология. 1993. № 5. С. 46-48.
3. Попов А.А. Синтетические матери­алы в хирургии тазового дна / [А.А. Попов, С.Н. Буянова и др.] // Акушерство и гинекология. 2003. — № 6. С. 36-38.
4. Кулаков В.И. Оперативная гинеко­логия / Кулаков В.И. 2000. С. 299-314.
5. Проценко К.О. Проблема стандар­тизації термінології випадіння жіночих статевих органів та розладів тазового дна / К.О. Проценко, М.М. Драчевська // Педіатрія, акушерство та гіне­кологія. 2002. № 5, С. 81-84.
6. Стрижакова В.В. Обоснование вы­бора метода оперативного лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / [В.В. Стрижакова, И.М. Сапелкина и др.] // Акушерство и гинекология. 1990. № 8. С. 55-57.
7. Чечиева М.А. Клиническое значе­ние ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автореф. дис. канд. мед. Наук / М.А. Чечиева. М., 2000. 21 с.

У здоровой женщины матка расположена в центральной части малого таза. Матка свободно подвешивается на связках, поэтому возможно ее смещение в разные стороны. Подвижность матки позволяет обеспечить нормальное развитие и правильное течение . Кроме того, ввиду подвижности матки нормально работает кишечник, мочевой пузырь и другие органы. В то же время при сильном наполнении мочевого пузыря матка смещается вверх.

Если матка пребывает в нормальном положении, то ее поддержанию способствуют не только связки, но и мышцы тазового дна, которые служат для них определенной опорой. При постепенном ослабевании мышц и связок происходит опущение стенок влагалища. Вследствие такого явления женщине устанавливают диагноз «пролапс гениталий ».

Согласно данным медицинской статистики, от этого заболевания страдает примерно каждая десятая женщина, возраст которой еще не достиг 35 лет. А после пятидесятилетнего возраста от пролапса гениталий страдает уже каждая вторая женщина.

Особенности развития пролапса гениталий

Опущение половых органов всегда развивается постепенно. Болезнь прогрессирует относительно медленно, и ее развитие всегда негативно отображается на качестве жизни и состоянии женщины. В процессе развития пролапса гениталий негативные изменения в организме отображаются не только на функции половой системы женщины, но и на функционировании органов, которые расположены рядом (речь идет о мочевом пузыре, прямой кишке). Часто вследствие данного заболевания значительно снижается трудоспособность женщины. Иногда пролапс гениталий ведет непосредственно к инвалидности. Часто женщины опасаются посещать врача, так как принимают выпадение половых органов за развитие опухоли. Как следствие, болезнь переходит в более тяжелую стадию.

Стадии пролапса гениталий

В медицине принято различать пять разных степеней опущения и выпадения половых органов. Первая степень – это начальный период опущения стенок влагалища, которое происходит как последствие определенного ослабевания мышц мочеполовой диафрагмы и тазового дна. В таком состоянии наблюдается незначительное опущение задней и передней стенок влагалища, при этом половая щель зияет.

При второй степени болезни мышцы тазового дна ослабевают более значительно. Происходит постепенное опущение стенок влагалища, при этом также опускается мочевой пузырь и пряма кишка (ее передняя стенка).

При третьей степени развития недуга матка уже опущена, а ее шейка находится на уровне входа во влагалище.

Четвертая степень заболевания характеризуется неполным выпадением матки. При этом шейка матки уже пребывает за пределами входа во влагалище.

При последней, пятой степени , у женщины наблюдается полное выпадение матки, в процессе которого выворачиваются стенки влагалища.

Причины пролапса гениталий

Как правило, опущение и последующее выпадение половых органов у женщин наблюдается в пожилом либо старческом возрасте. В то время и непосредственно матка, и ее связки терпят определенные изменения, связанные с возрастом женщины. Однако определенные предпосылки к возникновению этого заболевания имеют место уже в юношеском и молодом возрасте. Выделяется ряд причин, которые предопределяют развитие пролапса гениталий.

В период многих месяцев вынашивания плода происходит сильное и постоянное давление на тазовые мышцы, которые вследствие такого воздействия заметно расслабляются. Особенно большая нагрузка на эти мышцы происходит на последнем триместре беременности.

Соответственно, мышцы тазового дна часто повреждаются в процессе родов: вследствие тяжелых родов, если плод очень большой, при ягодичном предлежании плода, при использовании акушерских щипцов в процессе ведения родов, при стремительных родах, а также в том случае, если происходит серьезный разрыв промежности. В основном подобные травмы происходят у тех женщин, первые роды которых приходятся на относительно поздний возраст. Дело в том, что после тридцати лет ткань промежности женщины становится менее эластичной и плохо растягивается.

Еще одна причина проявления пролапса гениталий – регулярное ношение и поднятие тяжелых предметов, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление .

Опущение и выпадение половых органов происходит при хронических болезнях органов дыхания, которые провоцируют постоянный и сильный кашель. Фактором, напрямую влияющим на развитие данного заболевания, является также нарушение в строении и развитии соединительной ткани, которое имеет врожденный характер. От выпадения половых органов часто страдают женщины с , хроническими запорами , неправильным расположением матки . Часто выпадение матки происходит во время , когда у пациентки происходит изменение гормонального баланса . У женщины, которые в свое время пережили хирургические вмешательства, а также многочисленные роды, такое заболевание диагностируется намного чаще.

Симптомы пролапса гениталий

Если у пациентки имеет место одна из начальных стадий болезни, то видимых симптомов и неприятных ощущений она может не испытывать вообще. Если выпадение матки переходит в более серьезную форму, то пациентку периодически мучает ощущение инородного тела во влагалище. Больную очень часто беспокоит боль внизу живота, которая имеет тянущий характер. Иногда женщина принимает такие ощущения за воспалительные процесс, овуляцию или обычное приближение менструации. Боль позже распространяется также на крестец и поясницу. На поздних стадиях болезни может нарушаться мочеиспускание, а процесс опорожнения кишечника заметно затрудняется.

Половые органы в процессе выпадения также терпят определенные изменения: в них застаивается , . Ввиду нарушения нормального снабжения тканей необходимыми веществами во влагалище и на шейке матки появляются трофические язвы . Такие негативные проявления возникают отчасти и потому, что происходит трение об одежду шейки матки. Как следствие, она подвергается высокому риску инфицирования. Если у женщины развились трофические язвы на влагалище и матке, то у нее постепенно увеличивается количество , в которые может примешиваться кровь.

Когда у женщины происходит опущение матки, то при этом также опускается мочевой пузырь. В таком случае женщина страдает от расстройства мочеиспускания: возможно затрудненное, учащенное мочеиспускание, а при сильном напряжении циститаможет возникать . В итоге следствием таких патологических изменений может стать развитие или , а также нарушение функции почек.

Во время ходьбы больная ощущает постоянный дискомфорт, что крайне негативно влияет на качество ее жизни.

Еще одним важным моментом для женщины, у которой проявилось опущение половых органов, являются проблемы в половой жизни. Со временем у такой пациентки могут развиваться нарушения нервно-психического характера.

Диагностика пролапса гениталий

Чтобы диагностировать это заболевание, врачу не приходится прилагать особых усилий. В большинстве случаев обнаружить пролапс гениталий позволяет самый обычный осмотр у гинеколога. Для определения степени опущения и выпадения половых органов врач может попросить женщину натужиться, после чего проводит дополнительный осмотр, определяя, имеет ли место опущение стенок прямой кишки и мочевого пузыря.

Если у пациентки диагностировано выпадение или опущение половых органов, ее обязательно берут на диспансерный учет. Также в качестве дополнительного исследования проводится колькоскопия . Такое исследование проводят с использованием специального прибора – колькоскопа, с помощью которого можно провести тщательный осмотр матки. Иногда пациентке также назначается дополнительное обследование у специалиста-уролога, которое производится с целью определения общего состояния мочевой системы.

Доктора

Лечение пролапса гениталий

Лечение этой болезни доктор назначает в зависимости от степени выпадения гениталий. Если у женщины диагностирована первая степень опущения стенок влагалища, то важно принять меры, чтобы предотвратить прогресс заболевания в будущем. Для этого назначается специальная лечебная физкультура . Упражнения в этом комплексе подобраны таким образом, чтобы повысить тонус мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Специально для восстановления упругости этих мышц разработан комплекс так называемых упражнений Кегеля. Это несложные упражнения, которые женщина может выполнять на протяжении дня, пребывая практически где угодно. Упражнения Кегеля – это многократное посторенние сжимания и последующего расслабления интимных мышц. Кроме того, в комплекс упражнений входит поднятие ног из положения лежа, стандартные упражнения для поддержки брюшного пресса, «велосипед» и др.

Кроме выполнения комплекса лечебной физкультуры женщинам рекомендуется заниматься плаванием. Неплохой альтернативой упражнениям лечебной физкультуры является длительное хождение по лестнице, езда на велосипеде.

Очень важно выполнять все упражнения правильно и регулярно, так как при частых перерывах лечебная физкультура будет неэффективной. Женщинам с начальными стадиями пролапса гениталий следует очень бережно относиться к собственному здоровью: ни в коем случае не поднимать тяжелых предметов, не допускать сильного физического напряжения. Кроме того, в качестве метода консервативного лечения опущения матки применяется гинекологический массаж . С целью активизации кровотока во влагалище и укрепления связок женщинам в климактерическом периоде часто рекомендуется пройти курс лечения . Используется еще одна методика консервативного лечения: женщине вводится специальное маточное кольцо (пессарий) . Такие действия предпринимаются, если операция невозможна ввиду наличия противопоказаний. Однако такой метод имеет и определенные недостатки. В частности, кольцо растягивает мышцы тазового дна еще сильнее, и со временем болезнь еще более усугубляется.

При второй степени пролапса гениталий, а также на более тяжелых стадиях болезни женщинам назначается поведение хирургического вмешательства. Сегодня практикуется проведение разных видов операций, которые подбираются в зависимости от степени болезни, возраста женщины, ее общего состояния здоровья. Учитываются также другие факторы. После проведения оперативного вмешательство врач назначает симптоматическую терапию, чтобы устранить воспаление.

Если женщина больше не планирует беременностей, возможна операция по удалению матки. Операции при выпадении половых органов в большинстве случаев проводят без разрезов на животе, осуществляя все манипуляции через влагалище.

Важно, чтобы оптимальную методику лечения определил врач, ведь после правильной качественной терапии болезнь не проявляется повторно, а женщина после восстановительного периода чувствует себя великолепно.

Профилактика пролапса гениталий

Чтобы опущение половых органов не проявилось ни после родов, ни в постменструальном периоде, женщине необходимо осознанно подходить к вопросам собственного здоровья. Если женщина ждет малыша, ей следует обязательно тщательно подготовиться к родам. В процессе родовой деятельности будущая мама должна четко выполнять все советы акушерки, чтобы не допустить появления разрывов.

Важно также не допускать запоров: в данном случае следует правильно подобрать рацион питания, много гулять, пить достаточное количество жидкости каждый день.

Не менее важно для профилактики этого неприятного недуга регулярно проходить осмотр у гинеколога. Женщинам рекомендуется делать это не менее одного раза в полгода. Иногда для получения дополнительных данных врач также назначает проведение УЗИ матки.

Женщина должна избегать поднятия тяжестей, вес которых превышает 10 кг. Если все профилактические меры тщательно соблюдаются, то рис возникновения болезни заметно снижается. К тому же, придерживаясь таких рекомендаций, женщина с первой стадией пролапса гениталий может нормально перенести беременность и родить ребенка.

Список источников

• Пушкарь, Д.Ю. Тазовые расстройства у женщин / Д.Ю. Пушкарь, Л.М. Гумин - М: Мед Пресс Информ. - 2006;
• Нечипоренко, Н.А., Кажина, М.В., Спас, В.В. Урогинекология. - Минск, 2005;
• Рижинашвили, И. Д. Хирургическое лечение опущений и выпадений матки и влагалища с использованием апоневротического лоскута: автореф. дис... канд. мед. наук / И. Д. Рижинашвили. - М., 1991;
• Краснопольский В. И., Радзинский В.Е. и др. Патология влагалища и шейки матки. - М.: Медицина. -1999.

Похожие статьи