Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом. Важнейшая задача медицинского образования - формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это не может служить поводом для отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется специалистами, свидетельствует о том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача .

Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача – клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné – кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление» . Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи–«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.

Следует подчеркнуть, что клиническое мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что высшая медицинская школа до сих пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать .

Неизбежно встает вопрос о проблеме отбора абитуриентов при поступлении в медицинский вуз. Так, в настоящее время претенденту достаточно продемонстрировать похвальные знания школьной программы по биологии и химии. Данные дисциплины хотя и входят в дальнейшую программу вузовского обучения, однако их узкая тематическая направленность и рутинные формы вступительных экзаменов (тестов) не гарантируют, что отбираются наиболее талантливые из претендентов, способные успешно постичь такую нелегкую науку, как медицина.

Существующая система приема в медицинский вуз давно подвергается критике, однако предложить что-то новое непросто. Между тем жизнь свидетельствует, что далеко не каждый, получивший диплом врача, способен успешно выполнять свои функции. Вероятно, нельзя говорить о врожденных наклонностях к врачебной деятельности, наподобие музыкальных или математических. Речь может идти лишь о развитии в процессе обучения тех или иных качеств интеллекта. Моральные же требования можно сформулировать довольно просто: равнодушным, черствым, эгоистичным и тем более жестоким людям дорога к профессии врача должна быть закрыта .

По-видимому, целесообразно воспользоваться опытом некоторых зарубежных стран, где абитуриенты обязаны сдать единый, состоящий из нескольких сотен вопросов, экзамен или пройти так называемый психометрический тест. Это тестирование дает возможность ориентировочно оценить интеллектуальные потенциальные возможности будущего студента, и только на основании результатов тестирования претендент может выбрать специальность для своего последующего обучения согласно рейтинговому списку. При этом проходной балл для поступления на медицинский факультет является одним из самых высоких, что свидетельствует о престижности медицинского образования и серьезности отбора абитуриентов, претендующих на работу с больными людьми.

Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует клинициста, но не исчерпывает его задач. Между тем об этом редко говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее общую характеристику клинического мышления . В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».

М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического метода для овладения клиническим мышлением . В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий .

Заслуживает внимания мнение зарубежного интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» . Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, – отмечают те же авторы, – строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве» .

М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая: 1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного; 2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений; 3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном» (цит. по ).

Как видим, клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» – логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут» (цит. по ).

По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений - вот что необходимо для клинициста .

К сожалению, далеко не всегда уделяется достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он – уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног» .

Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода . Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.

Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.

Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в конкретном болезненном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, – продолжал Г.А. Захарьин, – чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».

Обучение клиническому мышлению может производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъяснений малопродуктивен. А между тем с необходимостью овладеть клиническим мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.

Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности .

Работа эта, вероятно, должна включать:

Изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;

Усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;

Самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?

Анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине). Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у студентов и молодых врачей, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для клинического мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» – необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает .

Специфика деятельности врача определяется своеобразием: 1) объекта исследования (больной, раненый); 2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.); 3) условий деятельности и т.д. Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.

Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».

Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Недооценка наблюдательности обусловлена ошибочным представлением, будто проявлять наблюдательность вовсе не трудно. В связи с этим уместно замечание Ч. Дарвина: «Легко проглядеть даже самые заметные явления, если на них уже не обратил внимания кто-либо другой». И далее: «Как ни странно, но обычно мы видим лишь то, с чем уже знакомы; мы редко замечаем что-либо новое, до тех пор нам неизвестное, даже если оно находится прямо перед нашими глазами». Говоря о своих способностях, Ч. Дарвин писал: «Я превосхожу людей среднего уровня в способности замечать вещи, легко ускользающие от внимания, и подвергать их тщательному наблюдению» .

Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Причем меткость наблюдательности тем выше, чем менее связаны между собой уже известной зависимостью отдельные явления. Так, А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина. Вообще заметить что-либо – это и значит проявить наблюдательность. Если за подобной наблюдательностью следует стремление обдумывать, вероятность успешного обнаружения существенного особенно велика.

Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики – к установлению патогенетических связей. Известный невропатолог М.И. Аствацатуров часто повторял: «Беда большинства врачей в том, что они недостаточно видят больных», подразумевая не количественную сторону, а глубину и тщательность изучения пациента. Умение включить каждый, даже, казалось бы, малозначащий факт в логическую цепь рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование – важнейшее качество мышления врача» . Умение наблюдать развивает остроту зрения, исследовательский почерк. Именно благодаря этому история оставила нам образы блестящих врачей-клиницистов: Гиппократа, Авиценны, Ж.М. Шарко, Н.И. Пирогова, Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и др.

Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в целостном восприятии объекта, причем сплошь и рядом это нужно делать мгновенно. Поэтому в медицине, как в искусстве, важную роль играет непосредственное впечатление, или, как выражался М.М. Пришвин, впечатление «первого взгляда»: «Малое должно узнать себя в целом со всеми частями» . Необходимо развивать умение познать целое через деталь. Через детали врач должен видеть направление процесса развития болезни .

Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма – игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным, что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.

Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью – умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.

Еще одно требование к мышлению врача – решительность. Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример - работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.

Отсутствие достаточной информации, особенно в неотложных ситуациях, придает исключительное значение мужеству и чувству ответственности врача. Невозможность откладывать принятие решения и лечебные мероприятия иногда создает сложную ситуацию, при этом степень трудностей обратно пропорциональна знаниям врача и имеющемуся в его распоряжении времени. Однако тренировка мышления и опыт помогают врачу извлекать из полученной информации важные сведения для суждения о больном и его заболевании . При оценке особенностей мышления необходимо также учитывать, что врач решает задачи в условиях значительной эмоциональной нагрузки, особенно при тяжелом состоянии больного, и постоянного чувства ответственности за его здоровье и жизнь. Конечно, годы работы вырабатывают способность выполнять свой долг в самых тяжелых ситуациях, но нельзя привыкнуть к страданиям больных и смерти.

Применительно к практической деятельности врача умение использовать необходимые знания в каждом конкретном случае приобретается годами работы. И.В. Гете подчеркивал: «Опыт – вот учитель жизни вечный». Как бы ни были хороши руководства, мы черпаем врачебную истину из жизни. Отсюда следует еще одна особенность, определяющая специфику мышления врача, - опыт клинической работы. Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой. «Необходимое для врача суждение строится на знании и опыте», – писал академик И.А. Кассирский. При этом важно помнить, что опыт заключается отнюдь не в запоминании всех больных и вариантов течения болезней. Врачебный опыт – это обобщение наблюдаемого, закрепление на основе практики в сознании врача закономерностей изученных ранее, эмпирических зависимостей и связей, которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение методологией клинического мышления, умением и навыками практических действий. Личный опыт, как и коллективный, требует обобщения, чему будущего врача, к сожалению, мало учат. «Основа квалифицированного врача – опыт, а не память к заученному» – говорил еще Парацельс. Но было бы неправильно противопоставлять опыт и знание, теорию и практику. Они едины и обогащают друг друга

Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Нельзя успешно лечить больного, не имея полного представления о современных достижениях в соответствующей области медицины. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад.

Знания врача не могут быть неизменными. Но вполне резонно возникают вопросы: всегда ли наши знания находятся в активном состоянии? Участвуют ли эти знания в преобразовании интеллекта и духовного мира специалиста? Накопленными знаниями гордятся, знания стали фактором престижа и уважения, и нередко начинает казаться, что чем больше у человека знаний, тем он умнее, талантливее, ярче как личность. Увы, это не всегда так. «Ходячие копилки» информации, из которых сведения сыплются, словно из рога изобилия, нередко готовы поучать окружающих и наставлять их на путь истинный, однако «…многознание не научает быть умным», – изрек 2500 лет назад Гераклит Эфесский. В справедливости этих слов мы убеждаемся и сегодня

Во многом сила знаний зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески. Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество, переводит в активное, созидательное состояние и делает орудием производства новых знаний. Г. Селье подчеркивал: «Обширные знания так же не превращают человека в ученого, как запоминание слов не делает из него писателя». К сожалению, мы мало прилагаем усилий, чтобы тренировать способность мыслить, и интенсивно заботимся, чтобы наполнить мозг до краев более или менее полезной информацией из самых разнообразных отраслей науки. М. Монтень говорил: «Мозг, хорошо устроенный, стоит больше, чем мозг, хорошо наполненный». Важно осознание того, что усвоение, накопление знаний и умений не равносильно развитию мышления, т.е. многознание, начитанность, эрудиция и творческое мышление не тождественны .

Особую роль в мышлении врача играет память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.

Конечно, перечисленными требованиями к клиническому мышлению нельзя ограничиваться. В данном случае речь идет, строго говоря, не только о мышлении, но и о более широкой проблеме – требованиях, предъявляемых к особенностям психики и свойствам личности врача.

Познание – сложный и противоречивый процесс. Современное врачебное мышление является продуктом многовековой истории развития медицинской науки, обобщением и определенным итогом эмпирического опыта нескольких поколений врачей. Однако никогда ранее оно не претерпевало столь бурного развития и не имело столь глубоких противоречий, как в настоящее время. Меняется все – болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача .

Первое противоречие - это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача . Существует опасность, что при чрезмерной увлеченности техническими новшествами можно потерять нечто важное из многовекового опыта клинической медицины.

Сточик А. М., Затравкин С. Н.

Начало формирования нового стиля мышления врача (клинического мышления)

Возникшая под влиянием работ Т. Сиденгама лечебно-диагностическая концепция классификационной медицины безраздельно властвовала над умами врачей вплоть до конца 80-х годов XVIII столетия, когда одновременно с началом второй научной революции развернулась следующая крупномасштабная реформа практической медицины. Инициаторами этой реформы, итогом которой стало возникновение современной клинической медицины, выступили три выдающихся французских врача и близких друга - Ф. Пинель, П. Кабанис и Ж. Корвизар, поставивших вопрос о необходимости кардинального пересмотра святая святых любой науки или области научно-практической деятельности - ее методологических основ.

В качестве иллюстрации достигнутых с его помощью результатов приведем пример с изучением "кровохарканья". В период господства классификационной медицины кровохарканье считалось самостоятельной болезнью, которую относили к разряду кровотечений. В итоге многократных наблюдений удалось установить, что кровохарканье почти никогда не встречается отдельно и чаще всего наблюдается вместе с группой симптомов, характерных для чахотки, что послужило основанием рассматривать его как один из возможных симптомов этого заболевания.

Другой путь решения проблемы объединения симптомов в самостоятельные нозологические формы болезней предусматривал установление единства их происхождения. В рамках чувственного способа познания единственным на тот момент методом, позволявшим "раскрыть тайну происхождения" симптомов, был метод клинико-анатомических сопоставлений, впервые апробированный еще в XVII веке швейцарским врачом Т. Боне. В 1676 г. Т. Боне опубликовал работу , в которой на основании обзора разнообразных литературных источников высказал гипотезу о существовании взаимосвязи между наблюдаемой врачом внешней симптоматикой и обнаруживаемыми при вскрытиях изменениями в строении органов и частей тела. Спустя без малого век, в 1761 г., эта гипотеза была полностью доказана падуанским профессором Дж. Б. Морганьи , который на материалах 646 собственных тщательно проверенных наблюдений одновременно показал, что морфологические повреждения органов и частей тела всегда первичны по отношению к внешним симптомам . Однако тогда врачебное сообщество не приняло этих доводов в связи с тем, что разлагающиеся останки мертвого тела были, по мнению представителей классификационной медицины, принципиально непригодны для изучения "живого существа болезни" .

К результатам внедрения этого метода в практическую медицину мы будем неоднократно возвращаться по мере нашего дальнейшего повествования. Сейчас лишь отметим, что для основоположников клинической медицины труд Дж. Б. Морганьи стал настольной книгой, а доказанная в нем идея существования клинико-анатомических корреляций начала постепенно приобретать решающее значение в изучении патологии человека.

Многовековая история практической медицины не знала реформ такого масштаба. Предложенный комплекс преобразований и нововведений носил абсолютно уникальный характер и для своего воплощения требовал столь же уникальных условий. Если Гиппократ и Гален, Т. Сиденгам и Г. Бургаве могли себе позволить делать умозаключения на основании исследования единичных "болезненных случаев" и личного врачебного опыта, то становление клинической медицины было попросту невозможным без серийных прижизненных и посмертных наблюдений сотен случаев, подготовки и вовлечения в эту работу множества врачей-единомышленников. Кроме того, ввиду новизны и невероятной сложности поставленных задач требовалось хотя бы на первых порах устранить сильное противодействие приверженцев прежних традиционных подходов.

На рубеже XVIII-XIX веков единственной европейской страной, способной предоставить такие условия, была Франция.

Во-первых, Франция располагала самым большим числом стационаров, представлявших собой обязательное условие для проведения серийных прижизненных и посмертных наблюдений. Только за период с 1775 по 1809 г. сначала усилиями правительства Людовика XVI, затем Революционного Конвента и, наконец, правительством Наполеона, было организовано 13 крупных больничных учреждений. Госпитали - Necker, Cochin, Beaujon, Hopital des veneries, Clinique de Perfectionnement, Maison Royale de Sante (1775-1785), Hopital des Enfants Malades (1802) - созданы заново; Salpetriere (1787), Charenton (1791) и Pitie (1809) отделены от сиротских домов; St. Antoine, Val-de-Grace, Maternite (1792-1794) возникли в результате закрытия и преобразования одноименных монастырей . Кроме того, были построены новые корпуса в госпиталях Hotel-Dieu (1790, 1801) и Charite (1790). В результате количество коек, например, в госпитале Charite увеличилось с 200 до 500.

Во-вторых, французские госпитали по своему организационному устройству существенно отличались от лечебных учреждений других стран Европы. В результате начавшейся вскоре после Великой французской революции крупномасштабной госпитальной реформы в них была полностью устранена традиционная практика помещать больных в огромные общие палаты вне зависимости от их пола, возраста и характера заболевания . Французские госпитали были разделены либо на корпуса, либо на отделения, которые в свою очередь состояли из "тематических" палат. По свидетельству профессора Московского университета М. Я. Мудрова, находившегося на стажировке во Франции в начале XIX века, они включали, как правило, три отделения - внутренних, наружных и смешанных болезней. Отделения внутренних болезней подразделялись на "горячечные, хронические, сумасшедшие палаты"; смешанные - на "венерические, кожные и чесоточные, скорбутные , неизлечимые"; наружные - на палаты для больных "с ранами", "с язвами" и послеоперационные. Отдельные помещения выделялись для вскрытия трупов, "производства операций", "приема и свидетельствования больных". Такое внутреннее устройство госпиталей создавало прекрасные условия для осуществления необходимых основоположникам клинической медицины серийных наблюдений "над похожими болезненными случаями" .

Более того, в процессе госпитальной реформы во Франции были организованы первые в Европе специальные клиники. Печально знаменитый "чумной дом" (St. Louis) в 1801 г. был реорганизован в кожную клинику; в 1802 г. открыт уже упоминавшийся Hopital des Enfants Malades - первая специализированная клиника детских болезней. Соответствующие отделения госпиталей Bicetre, Salpetriere и Charenton приобрели мировую известность как психиатрические клиники; Hopital des veneries - как клиника венерических болезней .

В-третьих, Постановлением Революционного Конвента от 18 августа 1792 г. как оплот вредоносной схоластики и ученой аристократии были закрыты все 18 существовавших во Франции университетов, включая и их медицинские факультеты, и тем самым устранена главная противодействующая сила любым реформам .

И, наконец, в-четвертых, начиная с 1794 г., вместо уничтоженной стала создаваться новая система подготовки врачей, что обеспечило возможности для внедрения идей основоположников клинической медицины в разрабатывавшиеся учебные программы и целенаправленной подготовки необходимого числа носителей новой идеологии практической медицины .

П. Кабанис, Ф. Пинель, Ж. Корвизар не просто воспользовались создавшимися уникальными условиями, но и внесли весомый вклад в их формирование. П. Кабанис был одним из главных идеологов и руководителей госпитальной реформы, членом Центрального административного совета больниц и директором Управления парижских городских больниц. Ф. Пинель с 1795 по 1826 г. возглавлял госпиталь Salpetriere, где, располагая 5000 коек, одним из первых внедрил новые принципы организации больничной помощи. Практически одновременно с этим П. Кабанис и Ф. Пинель приняли активное участие в разработке нормативных документов, регламентировавших создание и деятельность первых школ здоровья, созданных вместо ликвидированных медицинских факультетов университетов . Ж. Корвизар с 1795 по 1805 г. возглавлял клиники внутренних болезней в Парижской школе здоровья (Ecole de Sante) и College de France и своей харизмой и выдающимся педагогическим и врачебным талантом внес неоценимый вклад в признание новых форм практической подготовки будущих врачей .

Что же касается собственно реформирования практической медицины в связи с внедрением нового методологического подхода, то в 90-х XVIII века удалось одержать лишь две, но чрезвычайно важные победы. Обе они были связаны с деятельностью Ф. Пинеля, ставшего в результате признанным главой внутренней медицины Франции конца XVIII-первых десятилетий XIX веков.

Условно говоря, первая из них состояла в кардинальном пересмотре принципов содержания и лечения психически больных. Ф. Пинель, сначала в госпитале Bicetre, а затем в Salpetriere , отменил традиционные жесткие меры "усмирения" (заковывание в кандалы, содержание в казематах, систематические телесные наказания и пр.), ввел для них больничный режим, прогулки, организовал трудотерапию . В литературе сложилась традиция объяснять эти инициативы Ф. Пинеля влиянием гуманистических идеалов французского просвещения, "атмосферой революционного времени", "духом всеобщих реформ" и пр.

Однако в действительности, Ф. Пинель руководствовался главным образом чисто научными соображениями. Новый методологический подход, фактически уничтожавший прежний взгляд на болезненную симптоматику как совокупность знаков присутствия в теле человека самостоятельных живых существ, заставлял пересмотреть традиционное отношение к психически больными как к одержимым демонами или злыми духами, и таким образом делал любые меры их "тюремного принуждения" попросту бессмысленными.

Другим важнейшим завоеванием этого периода стал выход в свет в 1798 г. труда Ф. Пинеля "Философская нозография или метод анализа в применении к медицине" . Эта нозография была первой попыткой применить новый методологический подход ко всему накопленному на тот момент объему знаний в области практической медицины. Ф. Пинель сначала "разложил" симптоматику всех без исключения болезней на отдельные симптомы. Затем на основании материалов собственных исследований и данных литературы (в первую очередь сочинения Дж. Б. Морганьи) постарался связать каждый из симптомов с "соответствующим органическим повреждением, являющимся его причиной". На завершающем этапе этой огромной работы он вновь объединил симптомы в нозологические формы болезней и классифицировал их, избрав в качестве основополагающего принципа объединения общность происхождения симптомов - единство локализации морфологических повреждений. В тех же случаях, когда данные о патоморфологических изменениях отсутствовали или были недостаточны, Ф. Пинель выделял нозологические формы болезней на основании частоты совместной встречаемости симптомов .

Нозография Ф. Пинеля, как в целом, так и в отношении описания целого ряда болезней, существенно отличалась от всех нозографий XVIII столетия. Достаточно отметить, что она стала первым подобным произведением, включавшим сравнительно большую группу так называемых органических болезней и вызвала невероятно большой резонанс в медицинском мире. В течение 20 лет она выдержала 6 французских изданий, была переведена на многие европейские языки и постепенно полностью вытеснила из обихода врачей другие известные и широко распространенные нозографии.

Нозография Ф. Пинеля сыграла важнейшую роль в пропаганде нового методологического подхода, но этим ее вклад в становление клинической медицины не исчерпывался. Она наглядно показала, насколько большое значение в рамках нового методологического подхода может иметь предложенный Дж. Б. Морганьи метод клинико-анатомических сопоставлений. И благодаря тому что Ф. Пинель именно ему отдал предпочтение при объединении симптомов в нозологические формы и последующем их классифицировании, его нозография послужила мощнейшим стимулом к разработке этого только-только появившегося и еще весьма далекого от совершенства метода исследования.

Остается лишь поражаться тому, как Ф. Пинель смог увидеть в методе клинико-анатомических сопоставлений основной инструмент практической реализации нового методологического подхода. В 90-х годах XVIII века сделать это было почти невозможно, поскольку число более чем объективных контраргументов существенно превышало количество доводов в пользу сделанного им выбора.

Во-первых, отсутствовали критерии, позволявшие отличать прижизненные изменения от посмертных. Во-вторых, господствовало мнение о том, что на вскрытии можно наблюдать либо морфологическую картину смерти, либо в лучшем случае терминальной стадии болезни. В-третьих, динамическая картина болезни представлялась принципиально несовместимой со статичной картиной повреждений, наблюдаемых на трупе. В-четвертых, для большинства известных симптомов и "устойчивых симптомокомплексов" не удавалось обнаружить никаких соответствующих им повреждений органов или частей тела. Наконец, в-пятых, считалось, что данные, получаемые при вскрытиях, чаще всего попросту "вводят в заблуждение" и порождают множество неразрешимых и ненужных для врачебной практики вопросов. Например: почему при поражении одного и того же органа может наблюдаться совершенно разная клиническая картина и, наоборот, при одинаковых наборах симптомов на вскрытиях обнаруживали изменения в различных органах и частях тела.

Но Ф. Пинель сделал то, что он сделал, и ответом на его призыв стали выдающиеся открытия его ученика М. Биша.

М. Биша - этот "гениальный юноша", как позже назовет его Р. Вирхов, не был клиницистом в современном понимании этого слова, но его вклад в становление клинической медицины трудно переоценить. В самом начале XIX века с интервалом в один год он опубликовал две монографии, которые сняли все вопросы в отношении возможностей использования метода клинико-анатомических сопоставлений и положили начало его широкому внедрению в практическую медицину.

В 1800 г. увидели свет "Физиологические исследования о жизни и смерти" , перевернувшие все прежние представления о смерти, считавшейся одномоментным актом отделения души от тела, прекращавшим жизнь и уничтожавшим вместе с нею и болезнь.

М. Биша на основании многочисленных наблюдений над телами гильотинированных убедительно доказал, что смерть это не одномоментный акт, а растянутый во времени процесс, причем процесс столь же естественный, как и жизнь, только направленный не на созидание, а на разрушение. Он установил, что процесс умирания "запускается" тремя возможными причинами - прекращением деятельности сердца, легких и головного мозга - и приводит к возникновению серии последовательных и взаимосвязанных "частных смертей" в других органах и частях тела. Первыми разрушаются и прекращают функционировать структуры тела, "получающие наиболее активное питание" (центральная нервная система, слизистые оболочки), затем наступает очередь паренхимы органов и, наконец, "смерть останавливает упорствующие потоки жизни" в сухожилиях, апоневрозах, костях. Более того, М. Биша показал, что эти процессы разрушения постоянно протекают и "в процессе жизни" и определил жизнь, как "совокупность отправлений, противостоящих смерти" .

Написанные простым и понятным любому образованному человеку языком, "Физиологические исследования о жизни и смерти" потрясли европейское общество. Совершенный мрак смерти, который человечество щедро наполнило множеством мифологизированных страхов, в одночасье развеялся, одновременно унеся с собой и большинство контраргументов против использования трупного материала для изучения болезной.

Во-первых, стало очевидным, что если провести вскрытие в течение нескольких часов после смерти пациента, то посмертные изменения еще не успеют развиться в такой мере, чтобы исказить картину морфологических повреждений, случившихся при жизни.

Во-вторых, после того как М. Биша детально описал большинство происходящих в теле посмертных изменений, у клиницистов появилась возможность точно определять, какие морфологические повреждения, обнаруживаемые на вскрытии, произошли вследствие болезни, а какие - после смерти.

В-третьих, "Физиологические исследования о жизни и смерти" наглядно показали, что в тех случаях, когда смерть наступает не в результате развития болезни, а от случайных, не связанных с болезнью причин, обнаруживаемая на вскрытии картина морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов. Это наблюдение М. Биша позволило, что называется, "оживить" труп и сделало патолого-анатомическую картину болезни существенно более валентной по отношению к наблюдаемой у постели больного клинической симптоматике.

Не успело врачебное сообщество прийти в себя от пережитого потрясения, как в 1801 г. последовала другая работа М. Биша "Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине" , полностью изменившая представления о локализации болезненных процессов в теле человека.

Применив апробированный Ф. Пинелем метод анализа, М. Биша представил бесспорные доказательства того, что органы и части человеческого тела при всей неповторимости их строения состоят из нескольких "простых" тканей . У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела..., - писал М. Биша. - Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые... своими сочетаниями образуют органы" .

Эти ткани он подверг "разнообразным испытаниям" (с помощью анатомического ножа, мацерации, варения, гниения, действия кислот и щелочей, опытами над животными), изучал их "в различном возрасте"; "в различных болезненных состояниях" и пришел к двум важнейшим выводам: 1) всякая ткань, в какой бы части тела она ни находилась, всегда имеет одну и ту же структуру, одни и те же свойства. Болезненные изменения, претерпеваемые тканями, развиваются одинаково независимо от того, составной частью какого органа эта ткань является; 2) болезнь может затрагивать и чаще всего затрагивает не весь орган или часть тела целиком, а только какую-либо из составляющих его тканей. Это был прямой доказательный ответ на вопрос о причинах возникновения различной клинической симптоматики при поражении одного и того же органа и обнаружения сходных клинических проявлений в случаях локализации морфологических изменений в разных органах и частях тела.

М. Биша едва исполнилось 30 лет, когда смерть прервала его в высшей степени результативную научную деятельность. Но того, что удалось сделать "этому гениальному юноше", оказалось вполне достаточно для превращения метода клинико-анатомических сопоставлений из потенциально перспективного в главный и наиболее эффективный инструмент познания в рамках нового методологического подхода. Первыми этот факт ясно осознали основоположники клинической медицины, немедленно зафиксировавшие его в своих работах и провозгласившие необходимость обязательного и широкого внедрения метода клинико-анатомических сопоставлений в практическую медицину. Ф. Пинель сделал это в 1802 г. в "Клинической медицине"

Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы, развития человека и человечества, на естественноисторические, социальные и биологические основы здоровья и болезней, перестает быть мышлением, оплодотворяющим практику.

Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые, лежат в основе его собственных движений, движений топора, рубанка, стамески и долота. Профессиональное мышление работника пожарной команды также не требует знания открытий Лавуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.

Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое время, когда с помощью техники можно решать все большее количество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы находимся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетических систем внутри клеток, а также в деятельности мозга.

Если одной из главных целей кибернетики является исследование путей и способов воспроизведения в технике принципов функционирования живых систем, принципов природных, и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и медицина не могла остаться в стороне от этих тенденций современной науки и техники. И все же из этого не следует, чтобы техника и техницизм опережали, тем более подменяли мышление, которое само по себе может руководить опытом и даже иногда его опережать.

К тому же не техника, а только правильное мышление сможет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горький), особенно последних, поскольку они задерживают общее развитие медицины.

Только естественнонаучное, биологическое мышление, философский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех или иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея компенсации приспособления. Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.

«Проблема причинности в медицине», И.В.Давыдовский

Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились»…

Гипертрофированные артерии при остро нарастающем гипертонусе (т. е. при кризе) пропитываются плазмой, тромбируются, нередко надрываются и разрываются. Все это дает четкий клинический эффект в виде апоплексии, почечной, коронарной недостаточности и т. д. Остается неясным, почему этот эффект имеет столь стандартные и столь близкие к атеросклерозу локализации. Можно лишь предполагать, что это происходит потому, что именно…

Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превращения» физиологии в патологию, оперируя категориями количества и качества. Биологический аспект делает физиологическим рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопровождается мучительными болями, обусловленными приспособлением родовых путей. В процессе этого приспособления у роженицы возникают те или иные надрывы, у новорожденного — «головная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой…

Структура сосудистых стенок, огромные количества нервных аппаратов, заложенных по ходу сосудов, повсеместное рассеивание в сосудах рефлексогенных зон, регулирующих состояние сосудистого русла — все это, с одной стороны, подчеркивает огромное значение сосудисто-нервных аппаратов как приспособительной системы, с другой стороны, определяет априорную возможность отклонений в деятельности этих аппаратов, учитывая высокие степени лабильности сосудистой системы вообще. Эти возможности…

Уже давно эта проблема поделена между биологами, изучающими «физиологическую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя искусственность такого деления явствует уже из того непреложного факта, что все виды репаративной регенерации (заживление под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тканей сопровождают…

Похожие статьи

Философия, ее предмет и роль в жизни человека и общества

Известные украинские писатели и поэты

Развлечения Средневековья

Твои друзья тянут тебя на ДНО