Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани. Синдром инфильтрации легочной ткани Данные физикального обследования

Патологоанатомически под легочной инфильтрацией понимается проникновение в ткани легкого и накопление в них клеточных элементов, жидкостей и различных химических веществ. Пропитывание тканей легкого только биологическими жидкостями без примеси клеточных элементов характеризует отек легкого, а не инфильтрацию.

Синдром легочной инфильтрации складывается из характерных морфологических, рентгенологических и клинических проявлений. На практике этот синдром диагностируется чаще всего на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологическое исследование (биопсия) проводится при необходимости более углубленного обследования больного.

В патологии наиболее часто встречается инфильтрация легких воспалительного происхождения. Воспалительная инфильтрация легких может быть лейкоцитарной, лимфоидной (круглоклеточной), макрофагальной, эозинофильной, геморрагической и т. п. Важную роль в формировании воспалительного инфильтрата играют и другие компоненты соединительной ткани — межуточное вещество, волокнистые структуры.

Лейкоцитарные воспалительные инфильтраты

Лейкоцитарные воспалительные инфильтраты нередко осложняются нагноительными процессами (например, абсцессом легкого), поскольку протеолитические субстанции, появляющиеся при высвобождении лизосомальных ферментов полиморфно-ядерных лейкоцитов, часто вызывают расплавление инфильтрированных тканей. Рыхлые, скоропреходящие (например, островоспалительные) инфильтраты обычно рассасываются и не оставляют заметных следов. Инфильтрат со значительными деструктивными изменениями легочной ткани в дальнейшем чаще всего дает стойкие патологические изменения в виде склероза, понижения или потери функции легкого.

Лимфоидные (круглоклеточные), лимфоцитарно-плазмоклеточные, макрофагалъные инфильтраты

Лимфоидные (круглоклеточные), лимфоцитарно-плазмоклеточные и макрофагалъные инфильтраты в большинстве случаев являются выражением хронических воспалительных процессов в легких. На фоне таких инфильтратов часто возникают склеротические изменения. Такие же инфильтраты могут быть проявлением экстрамедуллярных процессов кроветворения, например лимфоцитарные инфильтраты.

Опухолевая инфильтрация

Ткани легкого бывают инфильтрированы клетками кроветворения. В таких случаях говорят об опухолевой инфильтрации, или об инфильтративном росте опухоли. Инфильтрация клетками опухоли влечет за собой атрофию или разрушение легочной ткани.

Рентгенологические признаки легочной инфильтрации

Инфильтрация характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани, ее повышенной плотностью. Поэтому рентгенологические признаки легочной инфильтрации имеют свои особенности. Так, например, воспалительной инфильтрации присущи неправильная форма затемнения и неровные очертания. В острой стадии контуры затемнения нерезкие, постепенно переходят в окружающую легочную ткань. Участки хронического воспаления обусловливают более резкие, но также неровные и зазубренные контуры. На фоне тени воспалительной инфильтрации легкого часто можно обнаружить светлые ветвящиеся полоски — это просветы заполненных воздухом бронхов.

Инфильтрация – избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).

В зависимости от причины и характера выпота инфильтрация бывает:

воспалительная (при пневмонии, туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, диффузных болезнях соединительной ткани);

невоспалительная (при раке лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).

Клинические проявления:

боль в грудной клетке – только при вовлечении в патологический процесс плевры;
кровохарканье – при деструкции лёгочной ткани, туберкулёзе, стафилококковой пневмонии, раке лёгкого.

Общий осмотр:

«тёплый цианоз», обусловленный дыхательной недостаточностью;

вынужденное положение на больном боку при поражении плевры.

Общий осмотр грудной клетки:

статический – асимметричность выбухания на стороне поражения у детей;

динамический – отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ.

Пальпация грудной клетки:

в начальной и конечной стадиях инфильтрации - тимпанический звук;

в стадии разгара инфильтрации – тупой или притуплённый звук.

Топографическая перкуссия: снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения.

Аускультация лёгких:

В начальной стадии инфильтрата:

появление незвучной крепитации (crepitatio indux).

В стадии разгара:

везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.

В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:

ослабление везикулярного дыхания;

звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;

могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;

бронхофония усилена.

Инструментальная диагностика:

основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;

спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.

Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:

Жалобы:

жалобы общего характера:

лихорадка;

общая слабость, недомогание;

потливость;

кардиальные жалобы – сердцебиение, обмороки, приступы удушья;

церебральные жалобы – головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;

диспепсические жалобы – снижение аппетита, тошнота, рвота.

Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».

Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

Бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;

может быть вынужденное положение на больном боку;

кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;

герпетические высыпания на губах и крыльях носа;

лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

Исследование органов дыхания – проявления синдрома инфильтрации легочной ткани.

Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

Лабораторная диагностика пневмонии:

общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;

при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;

иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;

анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление атипических клеток, ВК – диф. диагностика;

Бактериологический: верификация возбудителя, определение

его чувствительности к антибиотикам; значимое количество

10 5 – 10 7 микробных тел в 1 мл.

Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

Инструментальная диагностика пневмонии:

R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;

R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.

Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.

ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.

Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

Основные принципы лечения пневмонии:

щадящий режим;

полноценное питание;

медикаментозная терапия:

этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая, антипротозойная;

дезинтоксикационная - солевые растворы;

патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:

антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал), глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия, иммунокоррегирующая терапия;

симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики, антипиретики;

немедикаментозное лечение:

физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия;

ЛФК, дыхательная гимнастика.

Плеврит – это воспаление плевры с образованием на ее поверхности или скопление в ее полости выпота.

Это не самостоятельное заболевание, а проявление или осложнение многих заболеваний.

Этиопатогенетическая классификация плевральных поражений:

Воспалительные (плевриты):

а) инфекционные

б) неинфекционные:

аллергические и аутоиммунные:

при ревматических заболеваниях:

ферментогенные: панкреатогенный;

травматические, лучевая терапия, ожоги;

уремический.

Невоспалительные:

опухолевые поражения плевры;

застойные – при левожелудочковой сердечной недостаточности;

диспротеинемические плевральные выпоты;

другие формы скопления выпота - гемоторакс, хилоторакс;

наличие воздуха в плевральной полости – пневмоторакс.

По критерию наличия выпота плеврит бывает:

сухой (фибринозный);

экссудативный.

По характеру выпота экссудативный плеврит бывает:

серозный;

серозно-фибринозный или геморрагический;

гнойный (эмпиема плевры).

По течению плевриты бывают:

Подострый;

Хронический.

Патогенез:

повышение проницаемости сосудов париетальной плевры с избыточным пропотеванием жидкости, белков и форменных элементов крови в плевральную полость;

нарушение резорбции плевральной жидкости диафрагмальной частью париетальной плевры и лимфоотока;

сочетание первых 2-х факторов чаще всего.

При умеренной экссудации в плевральную полость при сохранившемся оттоке формируется фибринозный плеврит за счет выпадения из экссудата фибрина на поверхность плевры. При выраженной экссудации и нарушении резорбции – экссудативный плеврит. При инфицировании экссудата гноеродной флорой – эмпиема плевры.

Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;

2) непродуктивный кашель.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.

Перкуторно – определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

Клинические проявления экссудативного плеврита:

Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

2) одышка инспираторная;

3) непродуктивный кашель;

4) лихорадка, ознобы, потливость.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.

Осмотр грудной клетки:

Увеличение пораженной половины грудной клетки;

Расширение и выбухание межреберных

промежутков;

отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.

Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.

Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.

Невоспалительные плевральные синдромы:

Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).

Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:

повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;

снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;

нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости.

Повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;

Блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Возможные причины гемоторакса:

ранения и травмы грудной клетки;

разрыв аневризмы аорты;

ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;

спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.

Клинические проявления гидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.

Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На тему:

«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»

МИНСК, 2008

Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.

По данным рентгенологического исследования:

1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)

2) Округлая тень – одиночная или множественная

3) Легочная диссеминация

4) Усиление легочного рисунка

Субъективные симптомы:

Неспецифичны

Могут указывать на поражение дыхательной системы

Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье

Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела

Возможно полное отсутствие субъективных жалоб

Данные физикального обследования:

Отставание больной половины грудной клетки в дыхании

Тупой или притуплённый перкуторный звук

Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)

Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

1. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких

По причине возникновения:

-- Первичная пневмония

Бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)

Вирусная (грипп, РВС, ТОРС)

Риккетсиозная (при Ку-лихорадке)

Грибковая (кандиды, актиномицеты)

Вторичная пневмония

В результате нарушения кровообращения (застойная)

В результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)

В зоне ателектаза

После токсических воздействий (углекислый газ, уремия)

Бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)

При аспирации

Липоидная (после аспирации парафина, масла)

Классификация пневмоний

1) Внебольничная

2) Нозокомиальная (внутрибольничная)

3) Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается коронавирусами

4) У лиц с иммунодефицитом

5) Аспирационная

По объёму легочного инфильтрата

Долевая (ранее крупозная)

Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)

Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)

Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)

Подозрение на пневмонию:

1. Анамнез

** связь с перенесённой ОРВИ

** контакт с больным

** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней

** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней

** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует

2. Жалобы:

** характерные для интоксикационного синдрома

** гипертермия

** боль в грудной клетке

** возможно полное отсутствие жалоб

2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Классификация:

1. Очаговый Т легких

2. Инфильтративный Т

4. Туберкулома легких

5. Силикотуберкулёз

6. Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования

Подозрение на туберкулёз:

Постепенное начало

Предшествовал период немотивированного недомогания

Субфебрилитет, кашель

Физикальные симптомы выражены слабо

Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли

Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги

- «Дорожка» к корню

В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы

Казеозная пневмония:

· пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса

· без тенденции к ограничению

· наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких

· массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии

· в результате – диссеминация специфического процесса

3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Клиническая классификация, 1990

1. Локальный легочный эозинофилит

· простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель

· хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы

2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы

3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна

Клиника

Чаще отсутствует

Возможны проявления, характерные для пневмонии

Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню

Локализуются в различных отделах лёгкого

Характерна «летучесть»

Быстрый эффект ГКС

4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ

Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы

Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата

Описаны:

- «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»

- «Лёгкое птичника»

- «Лёгкое работника табачной плантации»

5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

Центральный рак легкого

Периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака

Метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный

Лимфомы легкого

Саркомы легкого

Периферический рак:

o бугристые, неровные контуры тени

o структура тени однородная или с полостями распада

o окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)

o отводящей дорожки к корню нет

o часто увеличены лимфоузлы средостения

o пожилой возраст

o курение

o повторные пневмонии одной локализации

o длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного

Метастатические поражения:

Множественные круглые тени

Необходим поиск первичной опухоли

Чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ

6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

Гамартома

Аденома бронха

Хондромы

Невриномы

Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической

Характерно:

· одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени

· чаще шаровидные образования с чёткими контурами

· отсутствует «дорожка»

· окружающая ткань интактна

7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ

Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация лёгкого)

Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты

Артериовенозные аневризмы в легких

Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией

Термины:

Абсцесс – отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»

Гангрена

Гангренозный абсцесс ??? На сегодняшний день нет определения

Классификация:

1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого

Ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))

Распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)

Ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)

Распространенная гангрена (прогрессирующая)

2. Хроническая гнойная деструкция лёгких

9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

Постпневмонический

Посттуберкулёзный

10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)

Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА

* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ

* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии

11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ

Встречается редко

Сочетается с гемосидерозом других органов

Происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань

Кровохарканье, анемия

Рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких

Имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель

Гемосидерофаги в мокроте

Десфераловый тест

Биопсия лёгкого

12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО

Отсутствуют субъективные симптомы

Форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями

Контуры тени ровные, чёткие

Структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки

Окружающая ткань, как правило, интактна

13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Системный васкулит

Синдром Гудпасчера

Гранулематоз Вегенера

Базальный пневмофиброз при системном склерозе

14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)

Критерии (2000г):

Большие:

Исключение других интерстициальных заболеваний лёгких

Изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена

Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ

Нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа

Малые:

Возраст старше 50

Незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке

Длительность заболевания более 3 месяцев

Инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого

Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых

15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Параэзофагеальная

Аксиальная

16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ

Неизвестной этиологии

Начало постепенное, бессимптомное

Нет признаков интоксикации

Температура нормальная или субфебрильная

Узловатая эритема

Отрицательные туберкулиновые пробы

Рентгенограмма характерна для туберкулёза

17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ

Нитрофураны

Амиодарон

Сульфаниламиды

Салицилаты

18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

Обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции

Диф.диагностика с опухолевым ателектазом

В случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата

19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ

Гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)

Актиномицеты

20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

В альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества

Рентген - «синдром заполнения альвеол»

В ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию

ЛИТЕРАТУРА

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Определение. Этиология и патогенез. Морфология.
Синдром легочной инфильтрации складывается из характерных морфологических, лучевых и клинических проявлений. На практике этот синдром диагностируется чаще всего на основании клинико-лучевых данных.

Морфологическое (биоптическое) исследование проводится при необходимости более углубленного обследования больного. Патологоанатомически под легочной инфильтрацией понимается проникновение в ткани легкого и накопление в них клеточных элементов, жидкостей и различных химических веществ. Пропитывание тканей легкого только биологическими жидкостями без примеси клеточных элементов характеризует отек легкого, а не инфильтрацию.

Основные заболевания, при которых возникает синдром легочной инфильтрации :

В патологии наиболее часто встречается инфильтрация легких воспалительного происхождения. Воспалительная инфильтрация легких может быть лейкоцитарная, лимфоидная (круглок-леточная), макрофагальная, эозинофильная, геморрагическая и т.п. Важная роль в формировании воспалительного инфильтрата принадлежит и другим компонентам соединительной ткани -межуточному веществу, волокнистым структурам.

Лейкоцитарные воспалительные инфильтраты нередко осложняются нагноительными процессами (например, абсцесс легкого), поскольку протеолитические субстанции, появляющиеся при высвобождении лизосомальных ферментов полиморфноядерных лейкоцитов, часто вызывают расплавление инфильтрированных тканей. Рыхлые, скороприходящие (например, островоспалительные) инфильтраты обычно рассасываются и не оставляют заметных следов. Инфильтрат со значительными деструктивными изменениями легочной ткани в дальнейшем чаще всего дает стойкие патологические изменения в виде склероза, понижения или потери функции легкого.

Лимфоидные (круглоклеточные), лимфоцитарно-плазмоклеточные и макрофагальные инфильтраты в большинстве случаев являются выражением хронических воспалительных процессов в легких. На фоне таких инфильтратов часто возникают склеротические изменения Такие же инфильтраты могут быть проявлением экстрамедуллярных процессом кроветворения, например, лимфоцитарные инфильтраты.

Ткани легкого бывают инфильтрированы клетками кровеобразования. В таких случаях говорят об опухолевой инфильтрации или об иифильтративном росте опухоли Инфильтрация клетками опухоли влечет за собой атрофию или разрушение легочной ткани.

Симптоматика синдрома легочной инфильтрации зависят прежде всего от заболевания, которое его вызывает, степени активности воспалительного процесса, площади и локализации поражения, осложнений и т.д. Наиболее типичными общими симптомами легочной инфильтрации является кашель, одышка, лихорадка. Если очаг инфильтрации располагается на периферии легкого и переходит на плевру, могут возникнуть боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. В процессе объективного исследования больных нередко выявляются учащение дыхания, отставание заинтересованной половины грудной клетки в акте дыхания. Данные перкуссии и аускультации при небольших и глубоко расположенных очагах инфильтрации не обнаруживают отклонений от нормы. При наличии более крупных участков легочной инфильтрации, особенно находящихся на периферии легочной ткани, можно определить притупление перкуторного звука, везикулобронхиальное или бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитацию на ограниченном участке грудной клетки, усиление голосового дрожания на стороне поражения.

Инфильтрация характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани, ее повышенной плотностью. Поэтому лу чев ы е признаки легочной инфильтрации имеют свои особенности Так, например, воспалительной инфильтрации присущи неправильная форма затемнения и неровные очертания. В острой стадии контуры затемнения нерезкие, постепенно переходят в окружающую легочную ткань. Участки хронического воспаления обусловливают более резкие, но также неровные и зазубренные контуры. На фоне тени воспалительной инфильтрации легкого часто можно обнаружить светлые ветвящиеся полоски — это просветы заполненных воздухом бронхов.

Диагностика. Клиника, лучевые, лабораторные, бактериологические и морфологические методы.

Инфильтрация – избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).

В зависимости от причины и характера выпота инфильтрация бывает:

- воспалительная (при пневмонии, туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, диффузных болезнях соединительной ткани);

- невоспалительная (при раке лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).

Клинические проявления:

· кашель;

· одышка;

· боль в грудной клетке – только при вовлечении в патологический процесс плевры;

· кровохарканье – при деструкции лёгочной ткани, туберкулёзе, стафилококковой пневмонии, раке лёгкого.

Общий осмотр:

· «тёплый цианоз», обусловленный дыхательной недостаточностью;

· вынужденное положение на больном боку при поражении плевры.

Общий осмотр грудной клетки:

· статический – асимметричность выбухания на стороне поражения у детей;

· динамический – отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ.

Пальпация грудной клетки:

· в начальной и конечной стадиях инфильтрации - тимпанический звук;

· в стадии разгара инфильтрации – тупой или притуплённый звук.

Топографическая перкуссия: снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения.

Аускультация лёгких:

В начальной стадии инфильтрата:

Появление незвучной крепитации (crepitatio indux).

В стадии разгара:

Везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.

В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:

Ослабление везикулярного дыхания;

Звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;

Могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;

Бронхофония усилена.

Инструментальная диагностика:

· основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;

· спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.

Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:

Жалобы:

· жалобы общего характера:

Лихорадка;

Общая слабость, недомогание;

Потливость;

Миалгии;

· кардиальные жалобы – сердцебиение, обмороки, приступы удушья;

· церебральные жалобы – головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;

· диспепсические жалобы – снижение аппетита, тошнота, рвота.

Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

· сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

Бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;

· может быть вынужденное положение на больном боку;

· кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;

· герпетические высыпания на губах и крыльях носа;

· лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

Исследование органов дыхания – проявления синдрома инфильтрации легочной ткани.

– тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

Лабораторная диагностика пневмонии:

· общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;

при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

· биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;

· иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;

· анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление атипических клеток, ВК – диф. диагностика;

Бактериологический: верификация возбудителя, определение

его чувствительности к антибиотикам; значимое количество

10 5 – 10 7 микробных тел в 1 мл.

· Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

Инструментальная диагностика пневмонии:

· R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;

· R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.

· Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.

· ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.

· Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

Основные принципы лечения пневмонии:

· щадящий режим;

· полноценное питание;

· медикаментозная терапия:

Этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая, антипротозойная;

Дезинтоксикационная - солевые растворы;

Патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:

Симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики, антипиретики;

· немедикаментозное лечение:

Физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия;

ЛФК, дыхательная гимнастика.

Плеврит – это воспаление плевры с образованием на ее поверхности или скопление в ее полости выпота.

Это не самостоятельное заболевание, а проявление или осложнение многих заболеваний.

Этиопатогенетическая классификация плевральных поражений:

1. Воспалительные (плевриты):

а) инфекционные

б) неинфекционные:

· аллергические и аутоиммунные:

· при ревматических заболеваниях:

· ферментогенные: панкреатогенный;

· травматические, лучевая терапия, ожоги;

· уремический.

2. Невоспалительные:

· опухолевые поражения плевры;

· застойные – при левожелудочковой сердечной недостаточности;

· диспротеинемические плевральные выпоты;

· другие формы скопления выпота - гемоторакс, хилоторакс;

· наличие воздуха в плевральной полости – пневмоторакс.

По критерию наличия выпота плеврит бывает:

Сухой (фибринозный);

Экссудативный.

По характеру выпота экссудативный плеврит бывает:

Серозный;

Серозно-фибринозный или геморрагический;

Гнойный (эмпиема плевры).

По течению плевриты бывают:

Подострый;

Хронический.

Патогенез:

1. повышение проницаемости сосудов париетальной плевры с избыточным пропотеванием жидкости, белков и форменных элементов крови в плевральную полость;

2. нарушение резорбции плевральной жидкости диафрагмальной частью париетальной плевры и лимфоотока;

3. сочетание первых 2-х факторов чаще всего.

Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;

2) непродуктивный кашель.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Перкуторно – определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

Клинические проявления экссудативного плеврита:

Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

2) одышка инспираторная;

3) непродуктивный кашель;

4) лихорадка, ознобы, потливость.

Осмотр грудной клетки:

Увеличение пораженной половины грудной клетки;

Расширение и выбухание межреберных

промежутков;

Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Невоспалительные плевральные синдромы:

2.1 Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).

Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:

Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;

Снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;

Нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

2.2 Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости.

Повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;

Блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;

2.3 Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Возможные причины гемоторакса:

1) ранения и травмы грудной клетки;

2) разрыв аневризмы аорты;

3) ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;

4) спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.

2.4 Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.

Клинические проявления синдрома пневмоторакса:

Жалобы:

1) боль в грудной клетке – возникает внезапно при кашле, физическом напряжении, усиливается при глубоком дыхании;

2) одышка инспираторная, возникает внезапно;

3) непродуктивный кашель.

Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является диагностической находкой при рентгенологическом исследовании.

Общий осмотр. При бурном развитии пневмоторакса больной принимает вынужденное положение сидя, кожа влажная, холодная, бледная вследствие рефлекторного коллапса.

Осмотр грудной клетки. Пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Тахипное. Уменьшение экскурсии грудной клетки.

Перкуссия легких: над областью пневмоторакса тимпанический звук, нижняя граница пораженного легкого поднята, ограничена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии. На стороне поражения можно выявить проявления синдрома коллапса легкого.

Исследование сердечно-сосудистой системы : набухание шейных вен, частый, малый, нитевидный пульс, тахикардия, смещение верхушечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону.

2.4 Синдром фиброторакса – это патологическое состояние обусловленное облитерацией (заращением) плевральной полости. Фиброторакс формируется в исходе таких состояний, как гемоторакс, эмпиема плевры, туберкулез, операции на грудной клетке.

Клинические проявления фиброторакса:

Жалобы:

1) одышка;

2) периодические боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, физической нагрузке, смене метеоусловий.

Осмотр грудной клетки: пораженная половина уменьшена в объеме, отстает в акте дыхания, ограничена экскурсия грудной клетки.

Перкуторно – притупленный звук, уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижняя граница пораженного легкого приподнята, уменьшена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких – ослабление везикулярного дыхания.