Торакопластика грудной клетки при туберкулезе. Как делают операцию на легкие при туберкулезе? Риски и осложнения после операции

Лестничная торакопластика по Линбергу является менее травматичной, чем Шеде, и более совершенной по сравнению с экстраплевральной торакопластикой.

Операция лестничной торакопластики дает широкий доступ для осмотра и обработки полости хронической эмпиемы на всем протяжении. После поднадкостничной резекции ребер над всей полостью эмпиемы, по ходу каждого резецированного ребра, производят разрез задней надкостницы до вскрытия полости эмпиемы. Межреберные промежутки, содержащие мышцы, сосуды, нервы, и края надкостницы ребер образуют как бы перекладины лестницы, и поэтому операция называется «лестничная» торакопластика.

С образующихся межреберных «перекладин» срезаются швартовые наложения на париетальной плевре до обнажения мышц, что дает свободный прогиб их до поверхности легкого, способствует росту свежих грануляций и зарастанию полости эмпиемы. Этим главным образом операция отличается от операции, предложенной Хеллером, который рассчитывает на рост швартовых наложений и рекомендует их сохранять, что является необоснованным, так как шварты имеют мало кровеносных сосудов, роста здоровой ткани не дают и содержат очаги инфекции.

Техника операции лестничной торакопластики

Если операция производится повторно, после бывшей ранее торакопластики, то лучше применить общее обезболивание. При местной анестезии 0,25% новокаином следует добавлять алкоголизацию межреберных нервов, вводя под каждое ребро у позвоночника по 2-3 мл 85% спирта.

Разрез проходит через кожу и мышцы сверху вниз вдоль заднего края лопатки на 10 см от остистых отростков, затем загибается кпереди через свищ (с иссечением свища) и несколько кпереди от свища поднимается немного кверху.

Поднятием кожно-мышечного лоскута обнажают ребра около свища и резецируют нижележащее ребро на протяжении 10 см.

Делают прорез по задней надкостнице резецированного ребра до вскрытия полости. По направлению полости резецируют второе ребро с заходом за ее края по 2 см с каждой стороны.

Ребра резецируют вплоть до верхнего края полости и на одно ребро выше. По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут поднимается вверх. Через прорези в задней надкостнице осматривают висцеральную плевру, составляющую стенку эмпиемы.

С межреберных «перекладин» срезают швартовые наложения. Если полость эмпиемы имеет небольшую глубину, то «перекладины» свободно- прогибают до поверхности висцеральной плевры, если же глубина полости превышает 3 см, то «перекладины» пересекают у края полости по очереди - одна спереди, другая сзади, и образованные лоскуты погружают до висцеральной плевры. Полость эмпиемы протирают сухим тампоном, потом спиртом. В каждый прорез рыхло закладывают тампон, не подвигая его под «перекладины». Все тампоны

При сегодняшнем уровне развития медицины многие формы туберкулеза излечиваются консервативным способом. Однако если такая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургическому лечению. Кроме того, операция на легких при туберкулезе показана при лекарственной устойчивости туберкулезной микобактерии, необратимых изменениях в органах и жизнеугрожающих состояниях.

Виды оперативного вмешательства

В зависимости от степени поражения органов туберкулезным процессом и наличия осложнений хирург выбирает одну из следующих операций:

Лобэктомия - удаление одной доли легкого при условии, что остальные сохраняют дыхательную подвижность. При выборе этого вида оперативного вмешательства операция выполняется из бокового или заднебокового доступа, при необходимости прибегают к удалению ребра. Сейчас используется и малоинвазивный метод - удаление доли легкого из малых доступов под контролем лапароскопа с последующей установкой дренажей.
Пневмэктомия - удаление целого легкого. Может впоследствии привести к дыхательной недостаточности, поэтому применяется в тех случаях, когда большая часть органа уже подверглась необратимым изменениям, поражены легочные сосуды, а также при большом размере каверн.
Торакопластика - удаление одного или нескольких ребер на одной половине грудной клетки со стороны пораженного легкого. Эта операция при туберкулезе применяется для лечения хронической фиброзно-кавернозной формы заболевания и имеет много противопоказаний. Торакопластика бывает экстраплевральной и интраплевральной; последняя проводится, если гнойный процесс затронул мышцы, и плевру и они подлежат удалению.

Показания и противопоказания

Показания к удалению легкого при туберкулезе:

продолжающееся, несмотря на проводимую химиотерапию, выделение микобактерий или появление лекарственно-устойчивых форм, которое делает необходимым удаление туберкуломы легкого;
не рассасывающаяся при консервативном лечении туберкулезная эмпиема;
рецидивирующее кровохарканье из каверны или бронхоэктазов, а также профузные легочные кровотечения;
напряженный клапанный пневмоторакс;
гиперплазия лимфатических узлов средостения и сдавление ими легочных сосудов;
метатуберкулезный цирроз;
плеврит и эмпиема плевры.

Противопоказания к удалению и резекции легкого при туберкулезе:

первые 2-3 месяца медикаментозного лечения;
заболевания крови;
тяжелая органная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и другие состояния, когда противопоказана операция из-за ослабленного состояния организма;
инфаркт миокарда;
перенесенный менее года назад вирусный гепатит.

Ход операции и риски осложнений

Целью хирургического лечения туберкулеза легких является устранение очагов деструкции легочной ткани, повышение качества жизни пациентов и предотвращение опасных для жизни осложнений.

Предоперационная подготовка является обязательным этапом. В этот период врач-фтизиатр изучает анамнез жизни пациента, собирает информацию о проводимой ранее диагностике, лекарствах, которые принимал больной, корректирует медикаментозную терапию, в частности отменяет гепарин и другие кроверазжижающие препараты. Назначается флюорография, чтобы оценить объем последующего вмешательства. Также оценивается дыхательная функция легкого и возможность здоровой его части взять на себя работу за целый орган.

Непосредственно в предоперационном периоде больному назначают премедикацию - успокоительные, анальгезирующие и антигистаминные средства.

При открытой операции сразу после обработки операционного поля проводится переднебоковая или заднебоковая торакотомия. Для максимальной доступности операционного поля производится резекция ребер. Хирург вскрывает плевральную полость. Если плевра имеет спайки или фиброзные отложения, она при необходимости удаляется, что улучшает подвижность легкого.

Врач лигирует и пересекает легочные артерии и вены. Затем пересекается и прошивается главный бронх. В некоторых случаях требуется создать искусственный ателектаз или, наоборот, наложить анастомоз.

Удаляются регионарные лимфатические узлы; если они покрыты казеозными массами, они могут быть источником последующего распространения бактерий по организму.

Если в легком есть каверна, которую необходимо санировать, в ее полость вводят катетер. Через него сначала отсасывается содержимое, затем вводятся лекарственные растворы. Если после этого в полости сохраняются бактерии, которые служат источником заражения организма, каверну вскрывают и ведут лечение открытым способом, пока стенки не спадутся.

В конце операции хирург проводит иссечение пораженной области легкого. Стенка грудной клетки ушивается послойно, устанавливается дренаж.

Послеоперационный период длится от 2-3 недель при малоинвазивном вмешательстве до нескольких месяцев при открытой операции. Полное восстановление может занять до года при соблюдении пациентом всех предписаний врача и выполнении дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.

Однако в этот период могут развиться осложнения:

Кровотечения из легочных артерий и вен при повреждении лигатуры или соскальзывании ее с коротких и широких культей сосудов. Это может привести к резкому падению давления и последующей остановке дыхания.
Подкожная эмфизема, развившаяся вследствие несостоятельности шва или образования бронхиального свища.
Если микобактерии успели проникнуть в кровеносные или лимфатические сосуды, появляются вторичные очаги заражения и развивается пневмония или другие заболевания - гайморит, ринит, синусит.
Ателектаз.
Развитие дыхательной или сердечной недостаточности.

Реабилитация

Реабилитация после пневмэктомии занимает до 2 лет. В течение периода восстановления больной должен укреплять иммунитет и проходить физиотерапию, принимать витамины и придерживаться назначенной врачом диеты.

В зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства, частоты рецидивов и течения послеоперационного периода пациент может получить инвалидность.

Инвалидность при туберкулезе легких после операции бывает трех групп:

3 группа дается, если пациент может работать, но нуждается в облегченных условиях труда;
2 группа дается пациентам, страдающим от дыхательной недостаточности легкой степени;
1 группу получают пациенты с тяжелым нарушением дыхания, им выдается лист нетрудоспособности.

За последние годы техника операций при туберкулезе легких была доведена хирургами до совершенства. При правильном ведении пациента в послеоперационном периоде можно ожидать полного выздоровления.

Торакопластика - это оперирование грудной клетки, путем резекции ребер. Удаление сегментов при туберкулезе проводится с целью уменьшения объема грудной полости и создания более благоприятных условий для работы плевры, легких и сердца. Зачастую данное вмешательство применяется при туберкулезе.

К хирургическому воздействию прибегают при туберкулезе одностороннего хронического фиброзно-кавернозного характера, но лишь при состоянии пациента в пределах нормы и при невозможности его лечении искусственным пневмотораксом из-за заращивания плевральной полости. А также при наличии такого заболевания, как гнойный плеврит. Срочным показанием к вмешательству является кровоизлияние в каверне.

К резекции ребер есть и противопоказания. Нельзя проводить торакопластику в следующих случаях:

При сердечной недостаточности.
При обострении различных заболеваний.
Пациентам с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами.
Если на фото при диагностике наблюдается наличие больших каверн.

Виды операций

Перед проведением хирургического вмешательства обязательно назначают ряд обследований, чтобы выявить наличие противопоказаний. Торакопластика бывает нескольких видов:

Экстраплевральный. При данном виде проводят полное или частичное удаление костей в грудной клетке, не разрезая при этом пристеночную плевру. Поводом к экстраплевральному виду служит кавернозный туберкулез легких хронического характера.
Интраплевральная торакопластика. Из грудной клетки искореняют кости, мышечную ткань, пристеночную плевру. Очищенную от гнойной жидкости tt прикрывают остаточной тканью грудной клетки.

Помимо этого, торакопластика может быть полной и частичной:

Торакопластика по Шеде широкого характера (интраплевральная). Используется при туберкулезе.
По Лимбергу. Также относится к интраплевральному виду, но является в меньшей степени травмоопасной.
По Нассу. Придает правильную форму воронкообразной грудной клетки при помощи внедрения специальной пластины.
Оперативное вмешательство Геллера. Используется при ахалазии кардии.

Операция по Нассу

Эта разновидность торакопластики очень популярна в наши дни. Как говорилось ранее, к этой операции прибегают для устранения воронкообразной деформации грудной клетки. По фото воронкообразной грудной клетки видно ее впалую форму, напоминающую воронку. Такая деформация, как правило, является врожденной патологией, которая может носить наследственный характер. Патология обычно выявляется в период роста детского организма. Формирование воронкообразной груди связано с плохим формированием ножек диафрагмы и выявляется с уникальной четкостью в виде специфического дыхания.

Показанием для устранения данного дефекта оперативным методом является сильновыраженная патология грудной стенки при первичном обращении в медицинское учреждение.
Помимо этого, хирургическое воздействие используется при быстром развитии патологии.
Самым главным поводом к применению хирургического вмешательства является нарушение функционирования внутренних органов из-за патологии грудной клетки.

Благодаря торакопластике по Нассу увеличивается размер плевральных полостей и легких. У детей, которые находятся в процессе роста, увеличение объёмов грудной клетки после резекции, наблюдается прогресс в функционировании дыхательных органов.

При торакопластике по Нассу важным инструментом для хирурга является интродьюсер. Это хирургический проводник, который представляет собой специальную трубку из пластика (рукав). В зависимости от сложности хирургического вмешательства, при операции может потребоваться разное количество рукавов.

Торакопластика по Лимбергу

Торакопластику по Лимбергу также называют лестничной. Благодаря технике данного хирургического вмешательства становится возможным легкий доступ для осмотра и обработки полости хронической эмпиемы во все время оперирования. После поднадкостничного удаления костного скелета над всей полостью эмпиемы в процессе каждой резекции совершают надрез задней надкостницы. Если посмотреть фото резекции, вы увидите, что межреберные промежутки и края надкостницы ребер образуют что-то схожее с лестницей. Именно с этим связано название торакопластики.

С так называемых «перекладин» срезаются швартовые наложения на париетальной плевре до открытия мышечной ткани. Это способствует спокойному прогибу до поверхности легочного органа. Помогает росту новых грануляций и срастанию эмпиемы.

Торакопластика по Шеде

Смыслом торакопластики является резекция костной основы с дальнейшим сдавливанием грудной клетки для минимизации или устранения полости эмпиемы. Торакопластика по Шеде использует плеврэктомию, резекцию тканей. Если посмотреть фото, можно увидеть, как это будет выглядеть.

Данная вид относится к интраплевральному. Он был разработан Шеде в 1898 г. и направлен на резекцию большого объема тканей из груди. Для того, чтобы уменьшить травмоопасность, операция совершается в несколько этапов. Сначала проводят резекцию части наружной стенки в верхней зоне, потом в средней, в самом конце в нижней зоне. Так как данное хирургическое вмешательство является очень травмоопасным, его применяют лишь в крайних случаях. Если другие методики невозможны.

Послеоперационный период и осложнения

Восстановление после торакопластики - это непростой и длительный процесс. В послеоперационный период для устранения болевого синдрома прописывают лекарственные препараты из группы анальгетиков. Производится борьба с обменными нарушениями и предпринимаются все меры для предотвращения воспалительного процесса в легких.

Торакопластика - это лишь один их этапов борьбы с инфекционным процессом. Каждому пациенту в послеоперационный период необходимо укрепляющее лечение. Рекомендуется реабилитация в санаторно-оздоровительных учреждениях. Данную рекомендацию необходимо повторять из года в год. Так как это будет закреплять полученный результат.

Если больной в период реабилитации плохо восстанавливает силы, ему необходимы благоприятные климатические условия. При туберкулезе легких рекомендуется климат Абхазии и Крыма. Особенно он благоприятен для пациентов в послеоперационный период. Также положительно воздействует на восстановление после хирургического вмешательства ортопедическое кресло.

Чтобы больной хорошо шел на поправку и не возникли осложнения после оперативного вмешательства, необходимо соблюдение всех рекомендаций лечащего врача. Очень часто хорошие результаты операции идут «коту под хвост». Это происходит из-за несоблюдения предписаний врача и ведения асоциального образа жизни.

Если операция выполнена с соблюдением всех нюансов и пациент выполняет все рекомендации врача, последствия будут благоприятными. Рецидивов патологии не возникнет.

Упражнения в послеоперационный период

Очень важно в послеоперационный период совершать упражнения по дыханию. Это нужно делать следующим образом: глубоко вдыхаем и задерживаем дыхание на десять секунд. В процессе задержки дыхания выпячиваем грудную клетку. Совершать такое упражнение по десять раз, трижды в день. Обязательно следите за тем, чтобы у вас не началось головокружение.

Полезно выполнять упражнения йоги, такие как «поза лука», «поза верблюда», «сфинкс», «поза орла». Видео нужных поз вы видите выше.

При хронических формах туберкулезного процесса показана торакопластика грудной клетки. Эта лечебная процедура способствует улучшению качества жизни пациента. Существует несколько разновидностей операции, поэтому для каждого клинического случая врач подбирает наиболее подходящий и менее травматичный. Ее проводят путем удаления ребер на пораженной туберкулезом стороне, что приводит к снижению напряжения тканей и облегчению дыхательных движений грудной клетки.

Проводить торакопластику нужно при следующих заболеваниях:

хронический фиброзно-кавернозный туберкулез;
гнойный плеврит с полостью;
при неэффективности искусственного пневмоторакса;
кавернозное кровотечение.

Хирургическую операцию назначают только при удовлетворительном состоянии больного. Необходимые обследования, которые нужно пройти пациенту перед вмешательством:

общий анализ мочи;
общий и биохимический анализ крови;
кровь на вирус гепатита С, ВИЧ-инфекцию;
флюорография органов грудной клетки;
рентгенография или компьютерная томография грудной клетки;
консультация терапевта, невролога, офтальмолога.

Фтизиатр и хирург после осмотра больного решают о необходимости предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии, постельного режима и правильной диеты. При плохих лабораторных анализах крови важна нормализация состояния. Температура тела должна быть тоже в пределах допустимых значений.

Противопоказания

При любом хирургическом вмешательстве есть риск развития нежелательных реакций у лиц с определенными противопоказаниями. К основным можно отнести:

сердечную недостаточность;
обострение хронических заболеваний;
острую фазу разных видов патологических процессов;
хроническую почечную недостаточность;
подострый процесс с тенденцией к гематогенной диссеминации;
большого размера каверны в легочной ткани.

Виды операций

Существуют следующие способы оперативного вмешательства:

Экстраплевральная (резекция костей грудной клетки без разреза пристеночной плевры). Показан такой вид операции при хронических кавернах.
Интраплевральная (резекция костей, мышц и пристеночной плевры).

Выделяют также виды операций на грудной клетке:

операция Геллера (показана при ахалазии кардии);
по Лимбергу;
по Нассу;
по Шеде.

Операция по Нассу

Очень распространенный вид операций по удалению ребер в современной медицине. Показана при воронкообразной деформации скелета. Данная патология чаще всего врожденная и наследственная. Выявляют ее в раннем возрасте. Нарушение правильного развития грудной клетки возникает из-за плохого формирования ножек диафрагмы, которое затрудняет нормальную работу органов дыхания и развивается достаточно быстро.

Торакопластика по Нассу способствует увеличению размеров плевральных полостей и расправлению легких. У детей после операции увеличивается объем грудной клетки и наблюдается быстрое прогрессирование в нормальном формировании органов дыхания.

В торакопластике по Нассу используют хирургический инструмент – интродьюсер (специальный проводник в виде специальной трубки из пластика). В ходе операции может понадобиться разное количество рукавов в зависимости от сложности и запущенности процесса.

Торакопластика по Лимбергу

Данный вид торакопластики принято называть лестничной. Техника хирургического вмешательства дает возможность хорошего доступа для обследования и обработки полости хронического очага (эмпиемы) во время операции. После поднадкостничного удаления кости на протяжении всей полости эмпиемы делают надрезы задней части надкостницы. Если со стороны посмотреть на процесс вмешательства, то можно увидеть очертания лестницы на грудной клетке, отсюда такое название.

В процессе операции срезают наложения в виде шварт на плевре, что способствует нормальной работе легкого (расправляется легочная ткань). Результат этого вида лечения это образование грануляционной ткани на пораженных участках плевры и уменьшение области эмпиемы.

Торакопластика по Шеде

Это интраплевральный вид торакопластики. Шеде в 1898 году разработал операцию по устранению (резекции) большого участка тканей из грудной клетки. Для уменьшения осложнений и травмоопасности ее делают в несколько этапов. Суть заключается в послойном удалении частей грудной клетки. Сначала начинают с верхнего слоя, а заканчивают нижним. У такого хирургического вмешательства большая травмоопасность, Поэтому операцию проводят в крайних случаях, основная цель которой это резекция ребер и уменьшение объема грудной клетки для устранения большой полости эмпиемы плевры.

Реабилитация после операции

Реабилитационный период очень длительный и тяжелый. Около двух лет пациент восстанавливается после торакопластики.

соблюдение диеты;
прием витаминов;
специальная дыхательная гимнастика;
отказ от курения и употребления разных видов спиртного;
прогулки на свежем воздухе и частое проветривание душных помещений;
укрепление иммунитета.

В послеоперационный период нужно пройти медикаментозную терапию, прописанную лечащим врачом для предотвращения развития осложнений (пневмония) и ухудшение здоровья после оперативного вмешательства. Общеукрепляющее лечение должно назначаться в обязательном порядке, что способствует более быстрому заращиванию послеоперационной раны и восстановлению нормальных показателей крови.

Л.К. Богуш

Торакопластика является наиболее изученным корригирующим методом, апробированным временем.

Корригирующую торакопластику одномоментно с резекцией легкого следует производить преимущественно в случаях распространенного туберкулезного поражения для предотвращения формирования остаточной плевральной полости, возникновения бронхиального свища, эмпиемы, реактивации туберкулеза.

При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2-4 нед после удаления легкого.

Показания к корригирующей торакопластике могут возникнуть в следующих случаях:

удаление I-II сегментов верхней доли справа или слева в случаях выраженного обсеменения специфическими очагами остающихся отделов легкого на стороне резекции;
удаление I-II и III сегментов («неполная доля») левого легкого;
удаление верхней доли левого легкого;
удаление верхней и средней долей правого легкого;
удаление верхней доли с частью другой доли (обычно VI сегмента нижней доли) правого или левого легкого (комбинированная резекция);
полисегментарные резекции в случаях преимущественного удаления верхних отделов легких.

При прочих равных условиях показания к одновременному применению ограниченной торакопластики усугубляются инфицированием плевральной полости во время выполнения основного оперативного вмешательства. Необходимость в корригирующей торакопластике возникает также в случаях экономной резекции легких или лобэктомии при недифференцированной междолевой щели, а также если по какой-либо причине легкое не высвобождается из сращений с диафрагмой.

Протяженность торакопластики определяют непосредственно после выполнения основной операции в зависимости от величины и формы свободного плеврального пространства. Резекцию ребер следует осуществлять поднадкостнично, что может быть выполнено либо извне (экстраплевральная торакопластика), либо изнутри (интраплевральная торакопластика по Богушу) грудной полости. Экстраплевральная торакопластика обычно производится при заднебоковом доступе, а интраплевральная - при боковом или переднебоковом.

Экстраплевральную торакопластику начинают с резекции, нижнего из ребер, намеченных к удалению, а затем последовательно резецируют ребра, расположенные выше, до I включительно. Интраплевральную торакопластику, разработанную Л. К. Богушем, начинают с удаления I ребра и лишь после этого последовательно резецируют нижележащие ребра.

Плевру над I ребром и его надкостницу рассекают скальпелем по нижней поверхности внутреннего края ребра. Длинным и изогнутым распатором отделяют надкостницу сначала с верхней, а затем с нижней поверхности ребра. После этого необходимо завести распатор на наружный край и осторожными, скользящими по ребру движениями окончательно освободить последнее от надкостницы. Первым пересекается у хряща грудной сегмент ребра, который затем надо подтянуть книзу и кнаружи костодержателем и, страхуя тупфером подключичные кровеносные сосуды, пересечь ребро сзади непосредственно у поперечного отростка позвонка.

Удаление последующих ребер обычно особых трудностей не представляет. В зависимости от объема резекции легкого, соответственно величине и форме свободного пострезекционного пространства, иногда может быть удалено только одно I ребро. При экономных резекциях легких, когда остающаяся легочная ткань эластична и содержит относительно небольшое количество плотных на ощупь специфических очагов, достаточно удаления I и II ребер.

Клинический опыт показал, что для достижения корригирующего эффекта как при интраплевральной, так и при экстраплевральной торакопластике I ребро необходимо удалять полностью, а II, III и IV ребра резецировать соответственно до передней, средней и подмышечной линий. При декостации такого объема удается избежать внешней деформации грудной стенки. Последнее обстоятельство имеет важное значение, поскольку больные нередко отказываются от торакопластики из-за опасения неблагоприятного косметического результата.

При выполнении резекций легких с корригирующей торакопластикой перед ушиванием раны необходимо обеспечить дренаж двумя резиновыми трубками, как после любой частичной резекции. При экстраплевральном варианте корригирующей торакопластики следует установить еще одну дренажную трубку в подлопаточное пространство, как это делается при лечебной торакопластике, и наложить давящую повязку с валиком в подмышечной впадине из туго свернутого куска ваты или упругого поролона.

Клинический опыт убеждает в бесспорных преимуществах интраплевральной торакопластики перед экстраплевральной для коррекции объема грудной полости. При интраплевральном доступе к I ребру создаются наилучшие условия для полного его удаления; последовательная декостация сверху вниз в куполе гемиторакса позволяет контролировать необходимую протяженность резекции ребер и моделировать грудную полость в строгом соответствии с физиологическим объемом сохраненных отделов резецированного легкого. Недостатком экстраплевральной корригирующей торакопластики является также необходимость оперировать из сравнительно травматичного заднебокового оперативного доступа.

Мы не касаемся вопросов техники и вариантов остеопластической торакопластики (Н. М. Амосов, 1958; Bjork, 1956, и др.), поскольку из-за травматичности не считаем возможным рекомендовать ее применение.