Оперативное вмешательство на поясничном отделе симпатического ствола выполняется с целью купирования признаков гипергидроза. Кроме того, методика часто применяется для лечения болевого синдрома, разнообразных заболеваний сосудистой системы. Традиционно выполняется с помощью внебрюшинного ретроперитонеального доступа. С развитием медицинских технологий, хирурги все чаще прибегают к эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии. Кроме гипергидроза показаниями к проведению подобной процедуры может служить:

• Облитерирующие эндартерииты и неспецифическая форма артрита.
• Диабетическая ангиопатия.
• Атеросклероз облитерирующий: сосуды нижних конечностей.

Нюансы поясничной симпатэктомии

Чтобы достичь ожидаемого эффекта – необходимо удалить не менее четырех ганглиев. После того как они были удалены, ход операции меняется. Ретрактор меняют на зажимы, а диссектор на хирургические ножницы. Ганглии, расположенные у симпатического ствола, иссекаются без коагуляции, что позволяет избежать болей в послеоперационном периоде. Поясничная симпатэктомия наиболее результативна, если одномоментно проводится с двух сторон.

Если вмешательство проводится по принципу эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии, то возможны осложнения. Обычно все манипуляции занимают до 60 минут.

С какой целью проводят подобную операцию

Симпатические волокна, отвечающие за иннервацию подмышечной области и туловища, отходят из Th2, Th3 и, частично, Тh4-ганглиев. Поясничная симпатэктомия необходима для лечения гипергидроза. Излишняя потливость встречается достаточно часто и доставляет немало дискомфорта и хлопот. Чтобы предотвратить массированное потоотделение проводится полная резекция самого симпатического ствола или нескольких ганглиев.

В некоторых случаях ход операции подразумевает иссечение коммуникантных волокон. Но зачастую хирурги используют более расширенный вариант методики. Если у больного выявлен преимущественный гипергидроз туловища, то используют метод пересечения коммуникантных веток в том месте, где локализуется болезнь. Чтобы точно определить эти места – проводят потоотделительные тесты, и с их помощью выявляют локализацию очагов интенсивного потоотделения. Степень иссечения этих веток зависит от результатов специфического теста и соответствует зонам иннервации.

Общее описание: ход операции

Больной, которому предстоит перенести поясничную эндоскопическую симпатэктомию, укладывается так же, как и при выполнении ретроперитонеальной дискэктомии. Стандартный ход операции предполагает применение интубационной анестезии или сильный эпидуральный наркоз. Разрезы проводятся вдоль участка, где косые мышцы сходятся с прямой мышцей живота, на уровне пупочной впадины. Мягкие ткани разрезаются в длину на 10 мм, что позволяет установить первый порт, предназначенный для введения эндоскопа.

• В первую очередь хирург проводит пальцевую диссекцию тканей, находящихся в забрюшинном пространстве. Поэтапное фасциальное разделение выполняется с помощью баллонного диссектора. Как только размер созданной полости будет достаточным, баллон удалят и установят второй порт, предназначенный для хирургических инструментов. Некоторые хирурги во время операции используют ретрактор, введенный сразу после установки первого порта, еще до эндоскопа.
• После того как будут препарированы ткани забрюшинного пространства – ход операции несколько изменится, вводятся еще два троакара по 5 мм, что облегчит работу с хирургическими инструментами: первый на расстоянии 3 см от гребня подвздошной кости, а второй – на 3 см дальше реберной дуги по линии подмышек.
• Затем с помощью ретрактора от мышц отслаивают брюшину и забрюшинную клетчатку, появляется доступ к ганглиям и соединительным волокнам симпатического ствола. Ствол расположен: по левой стороне – между поясничными мышцами и аортой, по правой стороне – между поясничными мышцами и нижней полой веной.
• Следующий этап – последовательное выделение симпатических ганглиев. Используя диссектор отделяют симпатический ствол, поднимая его над подлежащими тканями. L- образный электрод пересекает ветки симпатического ствола, после выделяют симпатические ганглии.

Поясничная симпатэктомия: метод выбора

Локальная форма гипергидроза встречается гораздо чаще, чем генерализированная. В такой ситуации интенсивность потоотделения будет гораздо выше на стопах и ладонях, при этом может распределяться не симметрично. Чтобы назначить правильное лечение, врач должен четко определить тип гипергидроза: первичный или вторичный. Это обязательное условие, на основании которого выбирают соответствующий метод купирования патологических состояний.

Вторичный гипергидроз предполагает, что весь ход терапевтического воздействия будет направлен на устранение основной болезни. Первичный гипергидроз сначала лечат всеми доступными консервативными методами, применяя местную терапию, вяжущие средства и общие меры воздействия на организм в целом.

И только в том случае, если все эти способы не оказывают никакого результата, то больному может быть предложена поясничная симпатэктомия. Из большого выбора среди всех хирургических методик – симпатэктомия является методом выбора. Объем иссечения симпатических стволов определяют согласно индивидуальным особенностям течения болезни. Для каждого отдельного пациента эти критерии будут уникальными.

Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:

• развитие диабетической ангиопатии;
• облитерирующие эндартриты;
• неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
• 3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
• облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.

Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).

Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

• диабетические заболевания любой степени тяжести;
• патологические нарушения в работе эндокринной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• развитие вторичного гипергидроза;
• тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
• присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

• забор мочи и крови для клинического анализа;
• биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резуса крови пациента;
• анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
• Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них – взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Симпатэктомия - радикально убираем повышенную потливость

Экспертная оценка

Общее мнение

Симпатэктомия применятся уже относительно давно. Уже много пациентов ощутили на себе результаты операции. Я стараюсь собирать данные, которые касаются отдаленного периода, т.е. хотя бы 8-10 лет.

По моим наблюдениям, эффект от операции есть практически всегда. Редко, но бывает, что его нет. Чаще всего мы делаем торакальную симпатэктомию при гипергидрозе ладоней.

Многие пациенты отмечают, что через какое-то время потеть начинают какие-то другие участки теля, но не сильно. Это называется компенсаторный гипрегидроз.

Всегда присутствует риск рецидива. К сожалению, это не зависит от конкретного способа проведения операции. В зависимости от степени выраженности проблемы требуется повторное вмешательство или применение консервативных методик.

Симпатэктомия при гипергидрозе – это оперативное вмешательство, которое заключается в механической блокаде передачи нервных импульсов по симпатическому стволу, в результате чего на определенном участке тела потовые железы перестают работать.

Есть три методики проведения данной операции:

• традиционная;
• эндоскопическая;
• чрезкожная.

Традиционная техника предполагает открытый доступ к нервному стволу. Для этого хирургу необходимо делать большие разрезы.

Естественно, что такое вмешательство очень длительное, травматичное, сопровождается серьезными побочными явлениями и образованием грубых больших рубцов.

Современная техника выполнения во многом отличается. Она называется эндоскопической, т.к. производится при помощи видеоэндоскопического оборудования.

Ее плюсы очевидны:

• благодаря тому, что достаточно всего лишь несколько небольших разрезов, отмечается хороший косметический эффект – образуются совершенно малозаметные рубцы;
• длительность реабилитационного периода у большинства пациентов не превышает одной недели

Суть чрезкожной методики состоит в следующем. Через маленький прокол при помощи тонкой иглы в нерв вводится химическое вещество, или же производится электродеструкция. Процедура не очень удобна для врача, т.к. приходится производить манипуляции только под контролем рентгена.

Четко визуализируется только инструмент, но не органы, сосуды и нервы, из-за чего они часто травмируются. По этой причине такие операции не получили распространения.

Хирургическое лечение гипергидроза производится только тогда, когда уже испробованы другие, менее инвазивные методы!!!

Методики проведения

Симпатический ствол это часть вегетативной нервной системы. Он контролирует деятельность потовых желез, посылая к ним нервные импульсы.

Анатомически он представляет собой несколько узлов, так называемых ганглиев, которые располагаются вдоль позвоночника. Они связаны между собой и со спинным мозгом.

Целью операции симпатэктомии при гипергидрозе является блокирование нервных импульсов, поступающих по симпатическому стволу к потовым железам.

Это может быть достигнуто следующими способами:

• Разрушением нервных волокон высокочастотным током. Этот метод имеет как достоинства, так и недостатки. С одной стороны, можно быстро и радикально купировать симптомы, с другой – при появлении серьезных побочных явлений не получится повлиять на это, т.к. такое вмешательство необратимо;
• Клипирование. В этом случае волокна не перерезаются, а только пережимаются специальными титановыми скобами. Это более предпочтительный метод, т.к. при развитии нежелательных послеоперационных симптомов можно снять зажимы и восстановить нервную проводимость.

Эндоскопическая торакальная (грудная) симпатэктомия

Это частичное удаление нервов, расположенных в грудной клетке, ответственных за стимуляцию потовых желез. Производится удаление, пересечение или клипирование части симпатического ствола. Показанием является гипергидроз подмышек, ладоней, головы, лица и шеи.

Выполняется под общим наркозом и длится в среднем не более 90 минут. Обычно производится один или два разреза длиной 1см в подмышечной области.

Перед рассечением хирург производит местное обезболивание межреберной области, что значительно снижает болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Через разрез в грудную клетку вводится эндоскоп, а также накачивается воздух для того чтобы симпатический ствол хорошо визуализировался. Нерв блокируется наложением титановых клипс или просто перерезается, благодаря чему к потовым железам перестают доходить импульсы.

Аналогичные манипуляции производятся с другой стороны.

В конце процедуры воздух откачивается, раны зашиваются рассасывающимися нитями, что позволяет избежать в последующем болезненного процесса снятия швов. В грудную клетку вводятся дренажные трубки, которые удаляются через несколько часов, максимально в течение суток.

Пациент нуждается в госпитализации в течение 1-4 суток. В послеоперационном периоде необходимо избегать тяжелых физических нагрузок в течение месяца.

Успешность торакальной симпатэктомии при гипергидрозе составляет около 90%. По некоторым данным – 95-98%.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Заключается в рассечении или клипировании симпатического ствола в области поясничных ганглиев L3,4.

Проводится под общим интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Разрез кожи осуществляются на боковой части живота в месте пересечения прямых и косых мышц живота. Его длина равна приблизительно 3-4 см.

Затем рассекается подкожно-жировая клетчатка, осуществляется поэтапное расслоение тканей забрюшинного пространства и постепенное введение эндоскопа.

Симпатический ствол расположен очень глубоко - между аортой и поясничными мышцами (слева), между нижней полой веной и поясничными мышцами (справа). Такое расположение делает доступ к нему не всегда удобным, а иногда и очень сложным для врача.

Также следует учитывать возможные анатомические особенности пациента или изменения в результате, к примеру, перенесенных в прошлом воспалительных процессов. Это усложняет ход операции.

В большинстве случаев для обеспечения хорошего эффекта необходимо удалить 3-4 ганглия с обеих сторон.

Процедура длится около 1,5 часов.

Как только нерв будет заблокирован, стопы перестают потеть. Это наблюдается в 99% случаев. Отдаленные результаты незначительно отличаются. У некоторых пациентов через несколько месяцев появляется небольшая потливость.

Какие могут быть осложнения?

Симпатэктомия при гиперидрозе связана с определенным риском. Это не зависит от методики проведения и типа вмешательства.

Осложнения могут быть следующие:

• кровотечение – встречаются нечасто, но, все же, вероятность их нельзя исключить. Во время торакальной симпатэктомии оно может быть вызвано повреждением кожи, межреберных промежутков или крупных кровеносных сосудов;
• пневмо- и гемоторакс – попадание воздуха (крови) в плевральную полость;
• остановка сердечной деятельности во время операции;
• инфицирование;
• компенсационный гипергидроз – повышенная потливость может возникнуть в других местах;
• синдром Горнера (при поражении внутригрудного звездчатого узла) – заключается в опущении верхнего века, сужении зрачка, западении глазного яблока. Обычно его появление связано со слишком обширным хирургическим вмешательством, однако возникает он очень редко;
• постсимпатэктомический болевой синдром;
• чрезмерная сухость ладоней, которая со временем уменьшается;
• нарушения вкуса;
• невралгия, нарушение эякуяции как последствия поясничной симпатэктомии.

У некоторых пациентов вообще не наблюдается эффект. Повышенная потливость остается, и даже может усиливаться. В большинстве случаев это объясняется наличием дополнительных проводящих путей, так называемым нервам Кунца.

Однако чаще всего если потливость и усиливается, то все же не достигает прежнего уровня. Альтернативных нервных путей в количественном плане оказывается недостаточно для этого.

Восстановление удаленного сегмента симпатического ствола произойти не может.

Что касается компенсаторного гипергидроза, то он может быть настолько выраженным, что приходится снимать клипсы. Симпатический ствол в таком случае восстанавливается, компенсаторная потливость исчезает, но и первичная проблема также возвращается.

Клипсы можно снять только в течение трех месяцев после операции. Позже наступают необратимые изменения. Внимательно наблюдайте за своим состоянием. Если появилась сильная потливость в других местах, сразу же обратитесь к лечащему врачу!

По данным статистических исследований, осложнения наблюдаются только в 5% случаев.

Подготовительный этап и какие могут быть противопоказания

Перед операцией пациент должен пройти тщательное медицинское обследование.

Что касается анализов, то для симпатэктомии они стандартные:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• определение группы и резус-фактора;
• анализ на ВИЧ, RW (сифилис), гепатит А,В;
• флюорография.

Для врача очень важно выяснить, нет ли каких-либо противопоказаний из следующего списка:

• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания;
• патология эндокринной системы;
• вторичный гипергидроз;
• оперативные вмешательства в брюшной полости в анамнезе;
• тяжелые формы плеврита и эмфиземы легких;
• сердечная и дыхательная недостаточность.

Обязательно проводится потоотделительный тест, при помощи которого четко определяются размеры зон гипергидроза. От этого зависит уровень, на котором хирург будет пересекать или клипировать симпатические волокна.

Где делают и сколько стоит?

Хирургическое лечение потливости производится в городских многопрофильных больницах и частных клиниках.

В Москве цены на симпатэктомию при гипергидрозе совершенно различные:

• торакальная симпатэктомия - открытая 10 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 6.000 - 60.000 рублей;
• поясничная симпатэктомия - открытая 8 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 15.000 - 88.000 рублей.

Высококлассное оборудование, современные анестезиологические аппараты и, самое главное, опытные специалисты – все это обеспечивает высокую эффективность и безопасность операции!

ProPotlivost.com

Повышенная потливость ног – распространенная проблема, которая мешает нормальному образу жизни человека. Сегодня существует ряд консервативных методик, позволяющие частично или полностью устранить эту проблему. Чаще всего можно получить совет по использованию специальных стелек, антиперспирантов, присыпок. Нередко просто советуют чаще мыть ноги или менять носки, чулки. Специалист по лечению гипергидроза (повышенной потливости) обязательно посоветует также применение ионофореза или инъекции ботулотоксинов (Ботокс, Диспорт).

Однако, у ряда пациентов консервативные методы не помогают, а потоотделение настолько сильное, что мириться с ним нет сил. Мы расспросили у специалиста центра лечения гипергидроза хирурга Кузьмичева Владимира Александровича о том, что делать таким пациентам, у которых постоянно мокрые ноги и пот буквально стекает каплями.

– Что делать людям с сильной потливостью ног, если не помогают консервативные методы лечения?

Лечение данного вида потливости довольно сложное, но к счастью, таких пациентов не так много. Вообще изолированная потливость ног чрезвычайно редкое состояние и если она впервые возникла в зрелом и пожилом возрасте – необходимо искать ее причину.

Причина потливости ног

Чаще всего причиной является проявление различных вариантов периферической нейропатии, часто диабетической. В этом случае, в первую очередь таким пациентом должен заниматься врач-невролог или эндокринолог. Другое дело, если потливость ног возникла в детстве или в молодом возрасте и сочетается с другими локализациями гипергидроза – чаще всего с потливостью ладоней или подмышек. В этом случае мы имеем дело с первичным гипергидрозом и лечение проводится по устоявшимся правилам – ионофорез, ботулотоксины, концентрированные антиперспиранты или операция.

Следует отметить, что из обращающихся к нам пациентов с пальмарно-плантарным гипергидрозом, т.е. с потливостью ладоней и стоп подавляющее большинство на первое место ставят потливость ладоней, и лишь незначительная часть обращает также внимание на ноги. Также как при потливости ладоней – единственным методом позволяющим добиться излечения при резистентных состояниях является операция, и если при потливости ладоней это хорошо известная эндоскопическая торакальная симпатэктомия, то при потливости стоп – это относительно новый метод – эндоскопическая поясничная симпатэктомия.

– Расскажите, что это за операция «поясничная симпатэктомия»?

Поясничная симпатэктомия - это операция по резекции или клипированию ганглиев симпатического нервного ствола в поясничном отделе. Данная операция хорошо известна хирургам и использовалась довольно широко при лечении патологии сосудов нижних конечностей, атеросклеротической и диабетической гангрене, тробоангиите, а также при болевых посттравматических состояниях, так называемом комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС). В связи с относительно высоком травматизме данной операции, ее длительное время не использовали для лечения гипергидроза ног, но вот уже более 10 лет как она вошла в арсенал специалистов.

– Как давно хирурги практикуют эту операцию?

На самом деле операции на поясничном отделе симпатического ствола специалисты выполняют уже довольно продолжительное время, ведь первое подобное вмешательство в отношении решения проблем с пораженными конечностями проводилось еще в 1921 году. Со временем техника операции совершенствовалась, и в последующие годы область применения расширила свои границы - поясничная симпатэктомия стала использоваться при лечении болевых синдромов, различных сосудистых заболеваний и гипергидроза нижних конечностей.

– В чем заключается суть операции и какие результаты она дает в случае с гипергидрозом?

Поясничная симпатэктомия предполагает пересечение или клипирование (наложение клипс) симпатических стволов. Целью операции является снижение сосудосуживающего влияния симпатической нервной системы на кровеносные сосуды и их расширение. Задача хирурга - остановить потоотделение путем прерывания симпатической иннервации ног. Хирургическое решение проблемы приведет к тому, что у пациента прекратится обильное потоотделение ног и он больше не будет испытывать дискомфорта.

– Операция показана ведь только в тяжелых ситуациях, при крайней стадии гипергидроза?

Совершенно верно. Лечь на операционный стол все специалисты рекомендуют лишь после того, как были опробованы консервативные, в том числе инъекционные методы лечения. Речь о медицинских антиперспирантах для ног (не путать с дезодорантами), процедурой ионофореза, инъекциями ботулотоксина типа А. Однако, в том случае, если все эти препараты и процедуры оказались бессильными, а жить с такой проблемой не представляется возможным, то операция станет эффективным методом в борьбе за качество жизни.

– Насколько поясничная симпатэктомия травматична?

Раньше операция считалась очень травматичной, так как разрезы, через которые осуществлялось удаление ганглий, были большими, пересекались косые мышцы живота, что потенциально могло привести даже к развитию послеоперационных грыж. Сегодня операцию можно выполнить эндоскопически, при этом это может быть один 3-4 см разрез, либо операция может быть сделана через три небольших доступа по 1см и два по 0,5 см., можно сказать проколам, благодаря тому, что мы используем эндоскопическую высокоточную технику. В связи с малым травматизмом операция переносится довольно легко, в стационаре после операции пациенту достаточно оставаться 1-2 дня.

Противопоказания к оперативному лечению потливости ног

– Какие существуют противопоказания?

К основным противопоказаниям относят общие нарушения здоровья, поскольку поясничная операция по поводу ступневого гипергидроза является операцией качества жизни. Пациент в момент операции должен быть абсолютно здоров. Относительным противопоказанием является избыточный вес – при избыточном весе проведение операции может быть затруднено т.к. симпатический ствол слева находится в паракавальной клетчатке, а слева – в парааортальной. Поэтому при ожирении могут быть трудности в его обнаружении. Проблемой может быть и обнаружение ствола при перенесенном забрюшинном лимфадените. Невозможно проведение поясничной эндоскопической симпатэктомии, если пациенту уже выполнялось вмешательство на забрюшинном пространстве – к таким операциям относят ретроперитонеальные операции на почках и мочеточниках и некоторые операции по поводу грыж.

– Какие побочные эффекты наблюдаются?

В первые часы после операции – может быть чувство вздутия живота, умеренно выраженные боли в области операции. Это скорее не побочный эффект, а последствие собственно эндоскопического доступа. Основным побочным проявлением операции, также как и после эндоскопической торакальной симпатэктомии по поводу потливости ладоней, является компенсаторный гипергидроз, т.е. усиление потливости в области туловища. К счастью, при поясничной симпатэктомии сверхсильный гипергидроз туловища встречается довольно редко. Специфическим для поясничной симпатэктомии и довольно неприятным побочным проявлением является постсимпатэктомическая нейропатия. Она чаще всего проявляется в виде парестезий или болей в области ног и поясницы. Как правило требуется лечение анальгетиками из группы НПВС. Болевой синдром начинается через 5-7 дней после операции и может сохраняться 2-3 недели, редко дольше. Генез данного синдрома не совсем ясен и хирурги в настоящее время ведут работу по выявлению его причины и способам его снижения. Частота данного состояния по данным разных авторов варьирует от 15 до 30%, в столь большом расхождении очевидно имеет значение точность регистрации данного состояния.

– Правда ли, что поясничная симпатэктомия у мужчин может привести к нарушению потенции?

Многие пациенты мужского пола опасаются, что после поясничной симпатэктомии может развиться эректильная дисфункция. Эта информация основана на опыте проведения открытых (не эндоскопических) операций у пациентов с атеросклерозом. Следует отметить, что ранее считалось, что симпатэктомия должна быть максимально полной от L1 до L4, т.е. полностью. Наверное в такой ситуации, это и было возможным, хотя мне представляется, что могут быть и другие объяснения – а самое главное, пациенты скорее всего и до операции имели проблемы. Опыт многих хирургов имеющих опыт вмешательств на поясничном симпатическом стволе при ступневом гипергидрозе показывает, что ограниченное воздействие на уровне L3-L4 никаким образом не воздействует на потенцию.

– Обратима ли эта операция?

Если специалист использует способ клипирования симпатического ствола, а не пересечения, то в случае возникновения побочных эффектов, можно удалить клипсы (разжать их и извлечь). Организм имеет шанс вернуть исходное состояние, если компенсаторный гипергидроз чрезмерен. Использование специального слинга на клипсе позволяет практически в амбулаторных условиях удалить клипсу, не производя большого хирургического вмешательства. Но в том случае, если хирург пересекает ганглии, операция не обратима.

Спасибо за интересную беседу!

estetmedicina.ru

Симпатэктомия при гипергидрозе

Для лечения гипергидроза, если другие способы не помогают, используют симпатэктомию - оперирование нервной системы. Ее цель – остановить передачу нервных импульсов на нужном участке нервных волокон. Операция используется также и при других различных заболеваниях, например, при трофических язвах, спазмах кровеносных сосудов, эндартериите.

Виды

Симпатэктомию по способу проведения операции разделяют на традиционную и эндоскопическую.

По месту хирургического вмешательства можно выделить следующие виды симпатэктомии:

• эндоскопическую;
• поясничную;
• тораскопическую;
• торакальную.

Традиционная симпатэктомия

Традиционная начала использоваться еще в прошлом веке. Операцию проводили открытым способом. При этом, чтобы достать волокна нервного ствола, на теле пациента делали довольно большие разрезы. После такого лечения возникало множество нежелательных эффектов, часто открывалось кровотечение и, по отзывам пациентов, труднее и дольше проходила реабилитация. После операции на месте ее проведения оставались большие шрамы.

Эндоскопическая симпатэктомия

Но наука развивалась и на смену традиционной пришла эндоскопическая симпатэктомия. Разрезы для операции уменьшились до одного сантиметра, побочные явления стали меньше и реже проявляться. Да и само оперирование стало проходить легче как для хирурга, так и для самого пациента, который в тот же день уже мог пойти домой.

При данной операции в теле пациента (в подмышечных впадинах или межреберном пространстве) делают тонкие отверстия, и через них хирург оперирует нервные волокна. Для этого используют современное оборудование, включающее в себя хирургические инструменты, видеонаблюдение внутри тела и подсветку.

Симпатэктомию осуществляют двумя способами:

1. Полное разрушение нервного волокна при помощи электрического тока. Достоинство метода в том, что передача нервного импульса прекращается незамедлительно. Но при таком способе, если возник нежелательный эффект, восстановить волокно невозможно. Этот метод очень эффективный, но необратимый.
2. Клиппирование – пережимание нервного волокна с использованием клипсы. Хороший метод, позволяющий изъять клипсу и восстановить нервные импульсы. При малейшем проявлении побочных эффектов пациент должен придти к врачу, который определит дату проведения повторной операции для снятия клипсы.

Поясничная симпатэктомия необходима для лечения заболеваний сосудов ног.

Побочными действиями поясничной симпатектомии является прекращение потливости ног, что естественно рассматривается как положительный эффект. Отрицательным же эффектом является мужская импотенция, поэтому поясничная симпатэктомия не пользуется большим спросом у мужчин.

Торакоскопическая (иными словами грудная) симпатэктомия используется для лечения гипергидроза рук. Она нужна людям для нормальной профессиональной деятельности. Проводится в два этапа: сначала с правой стороны, а через месяц – полтора, с левой. Это связано с необходимостью уменьшения побочных действий непосредственно на самой операции.

Во время нее нервные волокна достают через грудную клетку при помощи видеоэндоскопической аппаратуры. При таком вмешательстве вероятность травм внутренних тканей сводится к минимуму, а результат грудной симпатэктомии проявляется прямо на операционном столе. Судя по отзывам, руки пациента сразу становятся теплыми, потливость исчезает.

Торакальная симпатэктомия

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия существует в медицине уже более пятидесяти лет и имеет широкое применение для лечения потливости:

• ладоней;
• лица;
• подмышек;
• ступней.

Выполняется как полным разрывом нервного ствола, так и клиппированием. Для проведения лечения необходимо пройти ряд процедур и обязательных анализов.

Осложнения

Методы симпатэктомии, не смотря на свою разницу, имеют похожие побочные эффекты и осложнения. Самый распространенный, исходя из отзывов клиентов, – это компенсаторный гипергидроз (усиление потоотделения в другом месте). Например, если проведена операция подмышек, может увеличиться выделение пота на спине. В 98% случаях это проходит, в остальных же приходится восстанавливать нервное волокно, если данное действие возможно и это требует пациент. Тогда изначальный гипергидроз вернется.

К другим осложнениям относятся:

• кровоподтеки;
• пневмотракс (случайное попадание кислорода в плевральную полость);
• гемотракс (попадание крови);
• синдром Арлекина (покраснение лица).

Но эти осложнения появляются крайне редко и зависят в основном от опыта хирурга.

Цена

От практики хирурга в данной области зависит и стоимость лечения. Она колеблется от 40000 и до 100000 рублей. Конечно, молодой хирург, работающий в небольшой частной, клинике возьмет за операцию гораздо меньше, чем более опытный. Но, судя по отзывам клиентов, громкое название лечебного учреждения – еще не повод переплачивать.

Цена операции назначается исходя из стоимости препаратов, вида и сложности процедуры, стоимости дополнительных анализов и исследований, а также длительности послеоперационного периода, при котором пациент наблюдается при клинике.

Выбирая хирургическое вмешательство, учитывайте индивидуальные особенности вашего организма, а также большие траты средств. Возможно, данная операция вам вовсе не потребуется и лечение гипергидроза может быть осуществлено с помощью других более щадящих мер.

Симпатэктомия – хирургическое лечение усиленного потоотделения « Здоровье и правильное питание

Лечение гипергидроза следует начинать с консервативных методов, а симпатэктомия используется лишь при доказанной эмпирическим путем неэффективности всех прочих доступных способов борьбы с этой медико-социальной проблемой. Именно с этого тезиса следует начинать разговор о симпатэктомии. Далее мы подробно рассмотрим преимущества методики, изучим возможные побочные эффекты и предостережения.

Симпатэктомия. Общие сведения

Симпатэктомия – хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам. Достигается эта цель путем рассечения или клипирования симпатического нервного ствола.

Для справки. Метод используется не только для устранения гипергидроза. Еще в начале прошлого века (1921 год) поясничная симпатэктомия была применена при лечении артериальной недостаточности в сосудах нижних конечностей. С середины прошлого века хирургическое рассечение нервного ствола используется для лечения гипергидроза различной локализации.

Как это работает?

Потовые железы, где бы они ни находились, начинают вырабатывать биологическую жидкость лишь после получения соответствующего сигнала из симпатического отдела нервной системы. Если прервать путь передачи сигнала – потоотделение прекратится.

Достичь желаемого эффекта можно двумя способами. Первый – инъекции ботулинического токсина, или лечение гипергидроза Ботоксом, при котором блокирование передачи сигнала осуществляется химическим путем. Второй – операция симпатэктомия, при которой нервные стволы пересекаются (или блокируются) хирургическим путем.

Виды симпатэктомии

Когда-то на рынке медицинских услуг господствовала традиционная симпатэктомия, при которой доступ к нервным стволам осуществлялся открытым способом через большие разрезы на коже. В настоящее время подобный подход практически не используется, а потому мы упоминаем о нем лишь в историческом контексте.

Сегодня оптимальным методом радикального лечения гипергидроза является эндоскопическая симпатэктомия. Через миниатюрные разрезы осуществляется доступ к нервным волокнам, все манипуляции над которыми проводятся под визуальным контролем с помощью эндоскопического оборудования. Очевидные преимущества этого метода – щадящий режим, малая травматичность.

Следующий нюанс, о котором должен знать рядовой потребитель медицинских услуг – это варианты прерывания передачи нервного импульса. Их два. Первый – это полное пересечение нервного ствола (а именно электродеструкция – разрушение воздействием электрического тока). Преимущество метода в высокой предсказуемости желаемого эффекта, недостаток – если побочные эффекты будут слишком выражены, восстановить «последнюю рабочую конфигурацию» уже не получится.

Второй вариант – клипирование (пережимание) нервного ствола. Блокировка сигнала достигается за счет компрессии нервного ствола при помощи специальных клипс. По своей эффективности метод не уступает радикальному разрушению нервов, зато в последующем оставляет хирургам некоторое пространство для «маневров» - при появлении нежелательных последствий можно удалить клипсу и восстановить нервную проводимость.

Симпатэктомия: стоимость

Теперь перейдем к финансовой стороне вопроса – сколько стоит эндоскопическая симпатэктомия? Цена изменяется в широких пределах, впрочем, когда дело касается медицинских услуг, подобное положение вещей вряд ли кого-то удивляет. Ценник в медицинском центре определяется множеством факторов, и далеко не всегда качество медицинской услуги является определяющим.

Стоимость симпатэктомии (говорим об эндоскопическом методе, ибо иные сегодня уже не применяются) стартует с отметки 1 500 долларов и достигает…. Как правило, верхняя граница располагается на уровне трех-четырех тысяч, но, как известно, любую вещь и услугу всегда можно найти и по более высокой цене.

Что такое симпатэктомия

Симпатэктомия — это хирургическая операция по блокированию нервов в симпатической нервной системе.

Симпатическая нервная система

Как правило, проводится она в двух главных случаях:

1. При гипергидрозе (повышенной потливости)
2. При атеросклерозе нижних конечностей (делается для увеличения кровотока)

Ниже мы рассмотрим эти две главные задачи более подробно.

Эндоскопическая симпатэктомия при гипергидрозе

Эндоскопическая симпатэктомия — это операция, которую используют в крайней выраженности ладонного гипергидроза и при стрессовом покраснении лица.

Сама операция предложена достаточно давно. Еще в конце 19 века. Однако в то время она использовалась по самому широкому кругу показаний и при чем не всегда эффективно.

Первые использования против гипергидроза были проведены в 20-ые годы прошлого века. Однако широко симпатэктомия стала использоваться только с внедрением торакоскопической техники.

Вначале были примитивные торакоскопы с отсутствием серьезных оптических усилий. Однако уже с использованием современной эндоскопической аппаратуры, проведение таких операций стало намного проще, безопаснее и без осложнений.

В настоящее время при операции используются тонкие эндоскопы, хорошая увеличивающая оптика и прекрасные инструменты. Все это делает операцию наиболее безопасной в квалифицированных руках.

Требования к операции

Современные выполнения операции по симпатэктомии базируется в нескольких положениях:

1. Ее должен выполнять торакальный хирург. Чтобы ни говорили другие хирурги, которые берутся за выполнение этой операции, возможен потенциальный риск осложнений. В таком случае только опыт торакального хирурга может спасти пациента от очень серьезных проблем.
2. Операция должна выполняться при наличии квалифицированной анестезиологической бригады. Хотя операция достаточно быстрая. Однако в процессе ее выполнения возможны определенные изменения ритма сердечной деятельности и снижение потребления кислородом. К таким поворотам анестезиолог должен быть заранее готов.
3. Операционная должна быть оборудована хорошим эндоскопическим оборудованием. Поскольку операция проводится на очень мелких структурах, то необходима четкая видимость и их прекрасное увеличение.

Как проводится торакальная симпатэктомия

Эндоскопическую торакальную симпатэктомию (еще называют грудной) выполняют под общим обезболивающим и с двух сторон. Иногда пациенту говорят, что мы вам выполним операцию с одной стороны. Дальше вы побудете с дренажером 2 — 3 дня и потом вас выпишем. А через некоторое время (1 — 6 месяцев) сделаем операцию.

Вот если вам такое сказали, то я бы предостерег вас от проведения операции в таких клиниках. Поскольку они явно не обладают современными знаниями по данной области хирургии.

Всегда симпатэктомию можно выполнять за один этап. Исключения могут лишь составить очень редкие случаи, о которых поговорим чуть ниже.

Вообще, операция начинается с введения в грудную клетку (в плевральную полость) углекислого газа. Благодаря этому легкое спадает и отходит от верхушки плевральной полости. В итоге оголяется нерв. Его нужно рассмотреть, выделить и потом либо пересечь, либо удалить его участок, либо клепировать.

В хороших клиниках в основном предпочитают клепирование. Тогда у пациента сохраняется вероятность восстановления нерва после удаления клипса.

Необходимость в такой предосторожности обусловлена тем, что одним из нежелательных побочных эффектов проведения симпатэктомии является риск развития сильной потливости туловища. Так называемый компенсаторный гипергидроз.

При ладонном гипергидрозе он не беспокоит столь часто. Однако, как минимум у 4 % пациентов, прооперированных при ладонном гипергидрозе, вызывается очень сильная потливость туловища. Она создает еще больше проблем пациентам, чем при потливости ладошек.

После завершения операции с одной стороны, хирург расправляет легкое и не оставляет дренажей (трубок в плевральной полости) за исключением определенных случаях. Например, если выражены спайки в плевральной полости.

Кстати, наличие спаек, это еще одно обоснование того, почему операцию должен выполнять именно торакальный хирург. Только он сможет адекватно оценить состояние легких и возможность проведения операции на другом легком без ущерба здоровью пациента.

Грудная симпатэктомия с другой стороны выполняется точно также. Особенностью может быть то, что при выполнении второго этапа анестезиолог может отметить некоторое снижение насыщение крови кислородом. Но это потом очень быстро компенсируется.

На этом втором этапе также происходит снижение частоты сердечных сокращений, что является прямым следствием симпатэктомии.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациентам требуется покой и контрольные рентгенологические исследования. В отдельных случаях могут использовать ультразвуковой контроль.

Сразу после операции могут беспокоить достаточно интенсивные боли в области груди и между лопатками. Это является непосредственным следствием вхождения троаканов между ребрами.

Но уже на следующий день острота боли существенно снижается. В основном пациенты уходят без необходимости приема обезболивающих препаратов. А в течение 3 — 4 дней боль как правило, полностью проходит.

Разрезы в эндоскопической симпатэктомии минимальны. Поэтому после снятия швов и после 2 — 3 месяцев они белеют и становятся практически незаметными.

Симпатэктомия при покраснении лица

К другим показаниям для проведения симпатэктомии могут рассматриваться методы покраснения лица. При этом операция проводится по нескольку другим требованиям. Проводится выше в более рискованной для неопытного хирурга зоне.

Эта операция более ответственная. Поэтому перед ее проведением обязательно узнайте репутацию о данной клинике и ее врачах.

Именно после этой операции встречаются осложнения в виде синдрома Горнера. Также необходим очень четкий отбор пациентов, поскольку риск выраженного компенсаторного гипергидроза существенно выше чем при операции против ладонного гипергидроза.

Сильный компенсаторный гипергидроз встречается почти у 9 % пациентов.

Симпатэктомия как при ладонном гипергидрозе, так и при стрессовом покраснении лица является крайним методом лечения. В любом случае нужно попробовать все возможности для консервативной терапии чтобы избежать хирургического вмешательства.

Но если необходимость в проведении такой операции сохраняется, то обращаться лучше в клиники, которые имеют уже значительный опыт в проведении данного лечения. Также должен быть хирург, который будет готов ко всем потенциальным проблемам, встречающиеся во время операции.

Чем опасна торакоскопичесая симпатэктомия

Торакоскопическая симпатэктомия — это традиционный метод манипуляций с симпатическим нервным стволом. То есть разрезается кожа и мышцы в области шеи, что дает очень обширный доступ к нерву.

Вот как раз из-за обширного хирургического доступа могут возникнуть проблемы после такого метода операции. Например, может быть обильное кровотечение. Поэтому никогда не соглашайтесь на такой метод проведения операции!

Эндоскопический вариант более безопаснее и не оставляет заметных шрамов. Для сравнения при таком методе делается надрез менее одного сантиметра. Также используется боле современное оборудование, благодаря которому уменьшаются риски для здоровья.

Поясничная симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

Поясничная симпатэктомия — это паллиативный метод лечения заболеваний кровоснабжения конечностей, сопровождающихся ишемией, перемежающейся хромотой и трофическими нарушениями. Метод позволяет улучшить кровообращение без вмешательства на магистральных сосудах.

Поясничная симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

Заболевания:

• Атеросклероз нижних конечностей
• Трофические язвы голеней
• Диабетическая макроангиопатия
• Эндартериит и др.

Сама по себе симпатэктомия подразумевает выключения из нормальной работы нервных узлов, отвечающих за сужение периферических сосудов.

Раньше такие вмешательства были частью вмешательства на артериях либо производились самостоятельно. Для этого использовались методы открытой хирургии, а сам доступ производился под общим наркозом.

Учитывая, что симпатические узлы лежат на передней поверхности позвоночника, заходить хирургу приходилось достаточно глубоко. В итоге, были осложнения от наркоза, операционного доступа, от длительного пребывания в стационаре и так далее.

На сегодняшний день используется модифицированная методика симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. Она проводится под контролем компьютерного томографа.

Врачи прицельно и очень точно пунктируют зону узла. Далее непосредственно вводится нейролитический препарат, который полностью выключает узел из нормального функционирования.

Введение нейролитического препарата

Следствием этой процедуры является отключение суживающего действия на сосуды. В итоге сосуды расширяются и наполняются кровью.

Первые эффекты мы видим в первые 30 минут. Ноги начинают теплеть, снижается болевой синдром, улучшается кровоснабжение конечностей.

Показания для проведения операции симпатэктомия

Показания для проведения операции симпатэктомия являются некоторые заболевания артерий и некоторые заболевания вен с трофическими изменениями.

В первую очередь такую методику используют для пациентов, которые не могут пойти на открытые вмешательства по шунтированию, протезированию артерий.

Дело в том, метод относится к непрямой васкуляризации и магистральные артерии в этой ситуации не задействуются.

Какие существуют риски?

Симпатический узел находится в непосредственной близости от больших сосудов таких, как аорта и нижняя полая вена. Поэтому проведение такого метода лечения сопровождено с рисками кровотечений.

Следующим противопоказанием является травма нервного корешка. Все зависит от точности. В случае если повреждается нервный корешок, то может отключаться чувствительность. Как правило, болевые синдромы не наступают.

В случае адекватной терапии такие симптомы купируются в течении 2 — 3 месяцев как правило, без побочных явлений.

Также учитывая, что в этой процедуре используются различные препараты, могут развиваться анафилактические реакции. В основном, на местные анестетики. Могут развиваться и индивидуальные реакции на используемые в процессе процедуры йод и йодсодержащие препараты.

Также к побочным эффектам риска могут относиться повреждения вокруг лежащих органов таких как лоханка почки, мочеточники и так далее. Инфицирование тоже относится к рискам. Поэтому процедура требует исполнения в асептических условиях.

Также к рискам относится пневмоторакс. Возникает в случае если идет работа на высоко лежащих симпатических узлах. Либо возникает в случае значимых деформаций позвоночника таких как сколиоз, грыжа позвоночника и так далее.

В ряде случаев возникает невралгия по ходу нервного корешка и могут возникать нейропатии по переднебоковой поверхности бедра. Такое явление самостоятельно проходит в течение 2 — 3 месяца.

В случае полного блока симпатических узлов с двух сторон, у мужчин могут проявляться явления сухого оргазма и нарушения эякуляции.

Противопоказания при симпатэктомии

Кому мы не можем проводить симпатэктомию и какие есть противопоказания? Если у пациента есть очаги хронической инфекции (инфицированная гангрена или язвы) то ввиду рисков распространения инфекций, такую процедуру проводить очень опасно.

Если у пациента был инсульт или инфаркт на протяжении ближайших трех месяцев, тут есть риск рецидива. В таком случае человека сначала отводят на реабилитацию и только после этого проводят данную процедуру.

Если у пациента есть клаустрофобия, то его должны сразу предупредить, что требуется длительное нахождение в замкнутом пространстве. Поэтому учитывая возможность панических атак, таких пациентов не каждый врач сможет допустить к лечению.

У пациентов с сердечной недостаточностью 3 степени могут быть декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому по такому виду патологии врачи на операцию не возьмут.

Также есть запрет в случае проявления аллергических реакций на препараты, которые используются во время процедуры.

Противопоказанием также является, если вы принимаете препараты антикоагулярного ряда. Например, фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто, продакса и др. Ведь тогда проведение процедуры будет сопряжено со значимыми кровотечениями и формированием гематом.

Преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей

Давайте разберем преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. В нормальных клиниках этот метод относится к малоинвазивным. Поэтому имеет достаточно большое количество преимуществ перед открытым хирургическим вмешательством.

Во-первых, это отсутствие обширного хирургического доступа. Соответственно, количество инфекций, которые прогнозируются у больного, значительно меньше. Также отсутствует наркоз и его риски. Сама процедура проводится под местной анестезией.

Учитывая, что нет наркоза и большого хирургического доступа, количество осложнений уменьшается в десятки раз. Летальность при проведении этой процедуры очень мизерная. Как правило, это меньше 1%. Пациенты такую операцию переносят очень хорошо.

Сама процедура не требует большой подготовки за исключением того, что врачи просят пациента заранее не кушать. А в случае каких-либо проявлений страха или нервозности, врачи просят заранее принят седативные препараты.

Ход операции поясничной симпатэктомии

Сейчас немного поговорим про ход операции поясничной симпатэктомия. Как правило, пациент в положении лежа подается в компьютерный томограф. Далее врачи маркируют остистые отростки поясничных позвонков, проводят первичное сканирование и отмечают зону, куда проводится игла и проводник.

Отметка зоны прокалывания

После этого производится пункция иглой, контроль введения нейролептического препарата и контроль попадания в зону деструкции узла.

Уже после проведения процедуры, с которой пациенты могут уходить самостоятельно, врачи проводят дополнительные исследования. Они отмечают, насколько эффективно было проведение операции.

После проведения процедуры, конечность должна потеплеть. Должно появиться чувство наполнения вен и снизиться болевой синдром. Как правило, после проведения симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей, такой эффект наступает практически у всех пациентов.

Должен сразу сказать, что метод является паллиативным. Он не может заменить восстановление кровообращения и восстановительную операцию на артериях (если она показана).

Таким образом, если есть необходимость восстановления кровообращения, симпатэктомия может использоваться только как дополнительный метод к лечению. А учитывая, что она дает хорошие результаты, общие результаты лечения могут значительно улучшиться.

Симпатэктомия цена

Цена на симпатэктомию бывает разной. Все зависит от клиники, ее оборудования, от врачей и так далее. Также играет и расположение. По некоторым районам цены могут завышаться в несколько раз.

В основном все цены колеблются от 10 000 и до 50 000 рублей. Конечно же, можно встретить предложения и за 7 000 — 8 000 р. Но я бы не рекомендовал охотится за слишком маленькими ценами. Начинайте ориентироваться от 20 000 — 25 000 рублей.

Как правило, в таких клиниках оборудование не слишком убитое. Да и врачи уже с опытом. Ведь хорошим врачам идут дополнительные надбавки за услуги. А если будете лечится в дешевых клиниках, то будет большая вероятность на плохое лечение.

А на этом все!

Теперь вы знаете, что такое симпатэктомия. Выбирайте эндоскопический торакальный метод. Торакоскопический более опасен для здоровья.

Обязательно учтите все риски, показания и противопоказания. Не все могут допускаться к операции. Также прежде чем пройти такое лечение, рекомендую сначала попробовать консервативные методы.

Если же вам срочно нужна такая операция, то позаботьтесь о выборе хорошей клиники. За дешевизной не гонитесь. Если бюджет не позволяет, то старайтесь брать средние расценки. Также перед заявкой на лечение, обязательно соберите всю информацию о клинике. В общем, будьте здоровы!

Сказать спасибо кнопками ниже:

Будь в курсе новых статей с этого сайта:

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением

Источники

• http://MoyaSpina.ru/lechenie/poyasnichnaya-simpatektomiya
• http://sustavguru.ru/pozvonochnik/poyasnichnaya_simpatektomiya.html
• https://znahars.ru/simpatehktomiya

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Корр: Для начала, давайте уточним, при каких обстоятельствах рекомендовано проведение симпатэктомии?

Операция симпатэктомия показана при ладонном гипергидрозе (повышенная потливость рук) и проводится лишь в тех случаях, когда консервативные методы лечения, включая прием медикаментов, инъекции ботулотоксинами и ионофорез, оказались неэффективны. Чаще всего мы применяем торакальную симпатэктомию при ладонном гипергидрозе и Блашинг синдроме. Торакальная симпатэктомия подойдет людям с высокой степенью гипергидроза, который характеризуется не только обильным потоотделением, но и появлением язв на ладонях. В целом, данная операция дает отличный результат, сохраняющийся на долгие годы.

Корр: Тем не менее, насколько известно, существует ряд побочных проявлений.

Да, как любая операция, симпатэктомия не дает 100% гарантии отсутствия возникновения рецидивов, которые во многом происходят из-за не соблюдения противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. Разумеется, исходя из собственного опыта я с большей вероятностью могу предсказать будут ли в каждом случае побочные проявления или нет и, соответственно, отговорить от применения подобного метода. Однако многие хирурги в связи с неквалифицированностью и неопытностью не умеют проводить отбор пациентов для операции, вследствие чего и возникают осложнения после симпатэктомии.

Компенсаторный гипергидроз – это усиление потоотделения в участках тела, в которых до операции (симпатэктомии) его не было, в объемах превышающих уровень, необходимый для терморегуляции. Синдром Горнера возникает из-за недостаточности симпатической иннервации и проявляется в виде опущения верхнего века, сужения зрачка глаза, слабой реакции зрачка на свет и другое.

Корр: А что насчет сердца? Может ли каким-то образом симпатэктомия негативно повлиять на состояние и работу органа?

В первую очередь, надо понимать, что проведение симпатэктомии всегда приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Дело в том, что деятельностью нашего сердца управляют сердечные центры продолговатого мозга и варолиева моста. Импульсы от сердечных центров передаются по симпатическим и парасимпатическим нервам, а они, в свою очередь, затрагивают частоту сокращений, ее силу и скорость атриовентрикулярного проведения. Иннервация сердца в основном осуществляется шейным и грудным отделами симпатического ствола. В комплексе левый и правый симпатический нерв в сочетании с парасимпатической нервной системой обеспечивают тонкую коагуляцию стенок и реакцию сердца на раздражение, будь то стресс или физическое напряжение. В этот момент раздражения симпатических нервов происходит повышение частоты и силы сокращений, а также возбудимость и проводимость сердца.

В связи с тем, что нервы регулируют работу сердца, то наложение клипс на ганглии (скопление нервных клеток) при проведении торакальной симпатэктомии выступает как раздражающий фактор для симпатических ветвей, что и приводит к сокращению частоты сердцебиения.

Корр: Это относится к симпатэктомии на любом участке?

Симпатэктомия по случаю ладонного гипергидроза имеет минимальное воздействие на иннервацию и работу сердца. Операция при Блашинг Синдроме оказывает влияние немного больше. Между тем, опыт показывает, что выполнение симпатэктомии всегда приводит к снижению сердечных сокращений. В ряде случаев это лишь временное состояние, но чаще оно оказывается постоянным.

Корр: Насколько это плохо?

Для пациентов, у которых исходно повышена частота сердечных сокращений, симпатэктомия, наоборот, будет иметь положительный отклик в организме , поскольку операция будет иметь действие подобное бета-блокаторам. С другой стороны, если изначально у человека частота сердечных сокращений низкая, то дальнейшее ее снижение может привести к неприятным последствиям. Кроме того, необходимо понимать, что после симпатэктомии происходит спад аэробной выносливости, то есть сердце первое время не может полноценно разгоняться в ответ на физические нагрузки. В большинстве случаев, это не имеет значения для тех, кто не занимается спортом. Поэтому пациенты, которые имеют нормальные показатели сердца и не проявляют интерес к интенсивным физическим нагрузкам, могут не боятся за результаты и последствия хирургического вмешательства.

Корр: Значит ли это, что профессиональным спортсменам запрещена симпатэктомия?

В этом отношении операция может проводиться только в исключительном случае. Как правило, тем, кто профессионально занимается спортом, исходя из вышеизложенных последствий, симпатэктомия противопоказана. Ко мне не редко обращаются спортсмены, и мы договариваемся, что операцию будем делать только тогда, когда он закончит свою профессиональную карьеру.

Корр: А как все-таки быть тем, кому операция крайне необходима, а частота сердечных сокращений низкая?

Прибегнуть к симпатэктомии с одной стороны. Разумеется, в первую очередь следует провести комплексное обследование. Помимо этого, до операции в течение дня необходимо находиться под наблюдением хирургов. Нам неоднократно приходилось оперировать подобных пациентов и в тех случаях, когда мы замечали значительное снижение сокращений в период одних суток, то прибегали к симпатэктомии только с одной стороны. Как известно, наибольшее влияние оказывает левый симпатический нерв, вместе с тем односторонняя симпатэкотомия не существенно влияет на сердце.

Однако существуют крайние меры. Например, в моей практике был пациент, у которого частота сердечных сокращений ночью снижалась до 38 ударов в минуту, что ниже нормы в два раза. В таких ситуациях мы проводим операцию на фоне установки временного кардиостимулятора, основной задачей которого является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту. Убедившись спустя 24 часа в том, что односторонняя симпатэктомия не привела к снижению пульса, мы убираем прибор. Естественно, пациент до начала хирургического вмешательства проинформирован на тему установки кардиостимулятора на постоянной основе, в случае если обнаружатся какие-либо изменения.

Корр: В последнее время все говорят о предпочтении метода клипирования и его преимуществах перед обычным. Имеет ли он какие-то плюсы касательно воздействия на работу сердца?

Да, способ клиппирования в меньшей степени оказывает отрицательное влияние на сердце, так как у пациентов висцеральная ветвь симпатического ствола подвергается минимальному раздражению, происходит лишь ее поперечное пересечение. При обычной симпатэктомии в этом отношении удаление ганглии и коагуляция нервных узелков всегда сопровождается большими отклонениями, и, как следствие, страдает именно висцеральная ветвь. Косвенно это проявляется тем, что поддержка кардиостимулятора требовалась намного чаще.

Корр: Вы отметили, что для пациента, имеющего высокую частоту сокращений сердца, симпатэктомия только пойдет на пользу. То есть, он, таким образом, может решить две проблемы сразу?

Данная операция действительно нашла лечебное применение не только в устранении гипергидроза, но и в ряде других заболеваний. В частности это относится к тахикардии с высокой частотой сердцебиения, сопровождающейся обмороками. Для традиционного лечения необходима установка сложных кардиостимуляторов, что не всегда представляется возможным. Симпатэктомия может избавить пациента от подобной проблемы. Удивительно, но это состояние прекрасно лечится проведением левосторонней операцией. Кроме того, симпатэктомия может использоваться при ишемических нарушениях сердца. Она приводит к бета-блокатору подобной реакции и снижает потребность в кислороде.

Оперативное вмешательство на поясничном отделе симпатического ствола выполняется с целью купирования признаков гипергидроза. Кроме того, методика часто применяется для лечения болевого синдрома, разнообразных заболеваний сосудистой системы. Традиционно выполняется с помощью внебрюшинного ретроперитонеального доступа. С развитием медицинских технологий, хирурги все чаще прибегают к эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии. Кроме гипергидроза показаниями к проведению подобной процедуры может служить:

• Облитерирующие эндартерииты и неспецифическая форма артрита.
• Диабетическая ангиопатия.
• Атеросклероз облитерирующий: сосуды нижних конечностей.

Нюансы поясничной симпатэктомии

Чтобы достичь ожидаемого эффекта – необходимо удалить не менее четырех ганглиев. После того как они были удалены, ход операции меняется. Ретрактор меняют на зажимы, а диссектор на хирургические ножницы. Ганглии, расположенные у симпатического ствола, иссекаются без коагуляции, что позволяет избежать болей в послеоперационном периоде. Поясничная симпатэктомия наиболее результативна, если одномоментно проводится с двух сторон.

Если вмешательство проводится по принципу эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии, то возможны осложнения. Обычно все манипуляции занимают до 60 минут.

С какой целью проводят подобную операцию

Симпатические волокна, отвечающие за иннервацию подмышечной области и туловища, отходят из Th2, Th3 и, частично, Тh4-ганглиев. Поясничная симпатэктомия необходима для лечения гипергидроза. Излишняя потливость встречается достаточно часто и доставляет немало дискомфорта и хлопот. Чтобы предотвратить массированное потоотделение проводится полная резекция самого симпатического ствола или нескольких ганглиев.

В некоторых случаях ход операции подразумевает иссечение коммуникантных волокон. Но зачастую хирурги используют более расширенный вариант методики. Если у больного выявлен преимущественный гипергидроз туловища, то используют метод пересечения коммуникантных веток в том месте, где локализуется болезнь. Чтобы точно определить эти места – проводят потоотделительные тесты, и с их помощью выявляют локализацию очагов интенсивного потоотделения. Степень иссечения этих веток зависит от результатов специфического теста и соответствует зонам иннервации.

Общее описание: ход операции

Больной, которому предстоит перенести поясничную эндоскопическую симпатэктомию, укладывается так же, как и при выполнении ретроперитонеальной дискэктомии. Стандартный ход операции предполагает применение интубационной анестезии или сильный эпидуральный наркоз. Разрезы проводятся вдоль участка, где косые мышцы сходятся с прямой мышцей живота, на уровне пупочной впадины. Мягкие ткани разрезаются в длину на 10 мм, что позволяет установить первый порт, предназначенный для введения эндоскопа.

• В первую очередь хирург проводит пальцевую диссекцию тканей, находящихся в забрюшинном пространстве. Поэтапное фасциальное разделение выполняется с помощью баллонного диссектора. Как только размер созданной полости будет достаточным, баллон удалят и установят второй порт, предназначенный для хирургических инструментов. Некоторые хирурги во время операции используют ретрактор, введенный сразу после установки первого порта, еще до эндоскопа.
• После того как будут препарированы ткани забрюшинного пространства – ход операции несколько изменится, вводятся еще два троакара по 5 мм, что облегчит работу с хирургическими инструментами: первый на расстоянии 3 см от гребня подвздошной кости, а второй – на 3 см дальше реберной дуги по линии подмышек.
• Затем с помощью ретрактора от мышц отслаивают брюшину и забрюшинную клетчатку, появляется доступ к ганглиям и соединительным волокнам симпатического ствола. Ствол расположен: по левой стороне – между поясничными мышцами и аортой, по правой стороне – между поясничными мышцами и нижней полой веной.
• Следующий этап – последовательное выделение симпатических ганглиев. Используя диссектор отделяют симпатический ствол, поднимая его над подлежащими тканями. L- образный электрод пересекает ветки симпатического ствола, после выделяют симпатические ганглии.

Поясничная симпатэктомия: метод выбора

Локальная форма гипергидроза встречается гораздо чаще, чем генерализированная. В такой ситуации интенсивность потоотделения будет гораздо выше на стопах и ладонях, при этом может распределяться не симметрично. Чтобы назначить правильное лечение, врач должен четко определить тип гипергидроза: первичный или вторичный. Это обязательное условие, на основании которого выбирают соответствующий метод купирования патологических состояний.

Вторичный гипергидроз предполагает, что весь ход терапевтического воздействия будет направлен на устранение основной болезни. Первичный гипергидроз сначала лечат всеми доступными консервативными методами, применяя местную терапию, вяжущие средства и общие меры воздействия на организм в целом.

И только в том случае, если все эти способы не оказывают никакого результата, то больному может быть предложена поясничная симпатэктомия. Из большого выбора среди всех хирургических методик – симпатэктомия является методом выбора. Объем иссечения симпатических стволов определяют согласно индивидуальным особенностям течения болезни. Для каждого отдельного пациента эти критерии будут уникальными.

Поясничная симпатэктомия, осложнения после операции, последствия

Торакоскопический доступ можно использовать для лечения некоторых соматических заболеваний. Так, селективное торакоскопическое пересечение бронхиальных ветвей блуждающего нерва применяется для лечения бронхиальной астмы. Селективная ваготомия производится несколько каудальнее дуги непарной вены справа и каудальнее дуги аорты слева.

Получены определенные положительные результаты при проведении торакоскопических операций при стенокардии. Описано использование данного доступа для проведения операций на блуждающем нерве при патологии органов брюшной полости.

Обнадеживающие результаты проведения торакоскопических операций на симпатических ганглиях описаны при болезни Бюргера, а также тромбоэмболических и атеросклеротических заболеваниях сосудов верхних конечностей.

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт проведения торакоскопических симпатэктомии , показывающий их высокую (до 98%) эффективность. Однако при их выполнении могут развиваться следующие осложнения:
послеоперационный компенсаторный гипергидроз;
синдром Бернара-Горнера;
пневмоторакс;
гемоторакс;
стойкая межреберная невралгия;
повреждение плечевого сплетения.

Послеоперационный компенсаторный гипергидроз . Несмотря на высокую эффективность торакоскопических вмешательств на симпатическом стволе, основной проблемой этих операций является достаточно высокая частота развития послеоперационного компенсаторного гипергидроза. Это осложнение проявляется увеличением потоотделения в недесимпатизированных частях тела пациента. Наиболее часто оно развивается на нижних конечностях, в области грудной клетки, в области спины. Частота возникновения достаточно высокая. Разные авторы описывают встречаемость компенсаторного гипергидроза от 30% до 70%.

В 1997 г. Y.Lai опубликовал работу, где указал данные наблюдений 72 пациентов. Осложнение отмечалось в 98,6% случаев.
Компенсаторный гипергидроз может возникать в различные сроки после проведенной торакоскопической симпатэктомии (от нескольких дней после операции до нескольких лет). Чаще он развивается в первые месяцы после вмешательства.

Y.Lai (1997) предложил классифицировать осложнение по степени выраженности клинических проявлений на:
гипергидроз легкой степени;
гипергидроз средней степени;
гипергидроз тяжелой степени. Чаще всего он протекает в легкой или средней степени выраженности клинических проявлений, и во многих случаях его проявления регрессируют со временем.

В настоящее время нет должного объяснения причин возникновения данного осложнения . На этот счет существуют две точки зрения. Согласно теории возникновения компенсаторного послеоперационного гипергидроза, которой придерживаются W.Shelly, R.Florence, R.Berguer, R.Smit и др., осложнение развивается при выполнении более радикальных вмешательств, чем резекция только Th2 симпатического ганглия.

Сторонники выполнения более обширных вмешательств (резекция Th2-Th4 симпатических узлов) считают, что повышенный риск развития осложнения имеют пациенты, которым произведено только удаление Th2 ганглия.

Однако компенсаторный гипергидроз развивается как при выполнении резекции Th2 симпатического узла, так и у больных, которым произведены более радикальные операции.

Каждый больной перед операцией на симпатическом стволе должен быть предупрежден о возможности развития указанного осложнения и о необходимости обращения к врачу при возникновении соответствующих симптомов.

Синдром Бернара-Горнера проявляется в виде миоза, псевдоптоза (т.н. симпатического птоза) и анофтальма. Он чаще всего сопровождает выполнение первых торакоскопических оперативных вмешательств начинающим хирургом и значительно реже встречается при выполнении операций опытными специалистами. Синдром является следствием травматизации шейно-грудного узла и, чаще всего, симптоматика в той или иной степени подвергается регрессу.
В среднем, частота возникновения этого осложнения описывается в 0,3% случаях, в пределах от 0 до 10% .

Пневмоторакс . Коллапс легкого после выполнения операции происходит в результате его повреждения во время оперативного вмешательства. В большинстве случаев он не требует применения срочных врачебных манипуляций, если не наблюдается существенного смещения органов средостения. Для более быстрого расправления легкого возможно дренирование плевральной полости. Обычно пневмоторакс регрессирует в течение суток после операции. Надежной профилактикой этого осложнения является визуальный эндоскопический контроль расправления легкого во время его вентиляции.

Гемоторакс . Кровоизлияние в плевральную полость чаще всего происходит вследствие травматизации ткани легкого или повреждения межреберных сосудов во время операции. При возникновении этого осложнения производится дренирование плевральной полости.

Стойкая межреберная невралгия является результатом травматизации межреберного нерва, что случается при постановке порта или прямом давлении на нерв во время операции. Это осложнение также чаще встречается у пациентов, оперируемых начинающим хирургом. Уменьшить их частоту поможет использование гибких торакопортов.

Повреждение плечевого сплетения . Это крайне редкое осложнение возникает при проведении манипуляций на верхних отделах симпатического ствола и связано с травматизации ветвей плечевого сплетения. Очень трудно поддается лечению.

Поясничная симпатэктомия: показания, методика проведения

Операция поясничная симпатэктомия выполняется редко, при этом используется либо чрескожное химическое воздействие (аблация), либо эндоскопическая техника. Симпатэктомия выполняется с целью избавления пациента от хронической боли при неврологических и сосудистых нарушениях. Такой метод показан, если больному нельзя выполнить шунтирование сосудов конечности. Результаты вмешательства непредсказуемы; поэтому в настоящее время поясничная симпатэктомия остается резервным вариантом для ограниченного числа больных, безуспешно леченных другими методами, или не являющихся кандидатами для хирургического лечения.

Ожидаемый эффект поясничной симпатэктомии – активация кровоснабжения нижних конечностей, что улучшает заживление трофических язв и уменьшает выраженность боли при атеросклерозе. Воздействие осуществляется на симпатические скопления в нижней части спины, которые представляют собой группу узлов, отвечающих, в том числе, и за тонус сосудов.

У многих больных с сосудистыми заболеваниями выполнить шунтирование сосудов невозможно. Однако они не являются неизлечимыми, и врачи могут использовать дополнительные возможности для облегчения боли. Один из вариантов лечения – поясничная симпатэктомия.

Показания к операции:

• облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, особенно II стадии;
• облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей;
• диабетическая макроангиопатия, диабетическая стопа ишемического или смешанного (нейроишемического) происхождения;
• синдром Рейно;
• перевязка крупных артерий вследствие их травмы (это помогает избежать ампутации конечности из-за развивающейся ишемии);
• варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром.

Клинические эффекты

Такое вмешательство использовалось хирургами еще в начале XX века, однако в связи с низкой эффективностью и травматичностью поясничная симпатэктомия постепенно уходила в прошлое. Позднее появились новые инструменты, позволяющие минимально травмировать ткани, и об операции вновь заговорили как о паллиативном (снимающем симптомы) лечении у больных с тяжелыми болезнями артерий нижних конечностей.

Удаление симпатического узла приводит к перерыву путей, идущих от кожи и сосудов нижних конечностей в спинной мозг, и обратно. Все эти нервы переплетаются, и поэтому удаление узла у каждого человека сопровождается по-разному выраженным эффектом.

При устранении импульсов из симпатического отдела нервной системы кровеносные сосуды кожи расширяются. Причем это выражено тем сильнее, чем больше исходная ишемия тканей, в которой накапливается множество биологически активных веществ.

Расширяются не только артериальные, но и венозные сосуды, а также капиллярная сеть. Улучшается кровоснабжение конечностей.

Чем ниже уровень окклюзии артерии при ее заболевании, тем лучше выражен эффект симпатэктомии.

Для прогнозирования влияния поясничной симпатэктомии используются различные пробы:

• реография с применением нитроглицерина, компламина;
• лазерная доплеровская флоуметрия;
• проба Вальсальвы (парасимпатическая стимуляция) и другие.

Ни одна из проб не позволяет точно спрогнозировать исход операции. Отрицательный результат не должен являться причиной отказа в симпатэктомии.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Необходимо сообщить врачу о возможной беременности, приеме антикоагулянтных препаратов (варфарин, клопидогрел), аллергических реакциях, а также о наличии сахарного диабета.

Рекомендуется вечером перед операцией съесть легкий ужин, а с полуночи не принимать пищу и воду. Если с утра врач назначит выпить таблетки, их можно запить небольшим глотком воды. Все принимаемые лекарства следует взять с собой в стационар.

Обычно процедура проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара, реже пациент остается в больнице еще на одну ночь. В любом случае, следует договориться с родственниками о сопровождении из клиники.

Проведение

Поясничная симпатэктомия занимает около 30 минут. Перед ней может быть введено успокаивающее лекарство и приготовлена кислородная маска, однако пациент остается в сознании. В локтевую вену устанавливается катетер.

Анестетик местного действия с помощью инъекции вводится под кожу на уровне талии. Затем игла под контролем рентгеновского аппарата вводится глубже, приближаясь к поясничным нервным симпатическим узлам. Через нее вводится лекарственный препарат, действующий на нервные сплетения. При необходимости процедура повторяется с другой стороны.

Возможна поясничная эндоскопическая симпатэктомия. При этом вместо иглы с химическим средством в мягкие ткани забрюшинного пространства вводится эндоскопическое оборудование, с помощью которых нервные узлы отсекают. Такое вмешательство выполняется под общим наркозом, эндоскоп вводят в передне-боковой отдел брюшной стенки и проводят вглубь до позвоночника.

Длительность вмешательства составляет около получаса. После него контролируется артериальное давление, пульс, частота дыхания. У некоторых пациентов после поясничной симпатэктомии боль не исчезает и может даже усилиться. В течение суток после симптаэктомии пациента беспокоит слабость, поэтому в это время рекомендуется отдых. В течение первых суток нельзя водить машину, управлять каким-либо оборудованием, не рекомендуется подписывать важные юридические документы или употреблять алкоголь.

Лекарства следует принимать как обычно, на следующий день разрешается принять душ и снять повязку. Необходимо обратиться к врачу при появлении таких симптомов:

• покраснение или отек кожи в месте процедуры;
• повышение температуры более 38˚С;
• другие признаки, вызывающие беспокойство.

Симпатэктомия может быть выполнена и открытым способом под общим обезболиванием. В этом случае больному придают положение на боку, делают разрез кожи и мышц в области поясницы, обнажают передне-боковую поверхность позвонка. В этом районе обнаруживают поясничный симпатический узел, захватывают его и удаляют. Рану ушивают. Восстановительный период в этом случае длится дольше – до полугода, пока не заживут рассеченные мышцы.

Период реабилитации

В период восстановления, который длится около 2 месяцев, необходимо принимать назначенные врачом лекарства, в том числе обезболивающие.

• поддерживать уровень физической активности, который не вызывает боль;
• расширять физические нагрузки постепенно, в течение нескольких недель;
• выполнять комплекс лечебной физкультуры, рекомендованный при выписке.

Возможные последствия и побочные эффекты

Поясничная симпатэктомия может сопровождаться развитием следующих состояний:

• снижение артериального давления в первые сутки после операции;
• боль в спине, с иррадиацией в паховую область, длительностью до 1,5 месяцев;
• инфекционные осложнения в месте введения иглы или другого инструмента, наблюдаются крайне редко.

Зарегистрированы единичные случаи таких осложнений поясничной симпатэктомии:

• повреждение периферического нерва;
• развитие постоянной диареи;
• нарушение эрекции у мужчин (при поясничной симпатэктомии у мужчин с обеих сторон).

Если процедура выполняется опытным врачом, она практически безопасна.

К какому врачу обратиться

Симпатэктомию выполняют абдоминальные или сосудистые хирурги. Перед таким вмешательством следует проконсультироваться у кардиолога, ангиолога, эндокринолога, оценить возможность других, более эффективных лечебных методов.

Эндоскопическая симпатэктомия - процедура по уменьшению потливости малоинвазивным методом

Мало кто не сталкивался с потливостью. Но у некоторых пациентов процесс идет неконтролированно и интенсивно, что существенно снижает качество жизни. Эндоскопическая симпатэктомия – это один из немногочисленных методов решения проблем, связанных с гипергидрозом.

Что это такое

Эндоскопическая симпатэктомия – это оперативное вмешательство, при котором производится клиппирование симпатического нерва, отвечающего за реакцию потовых желез. В результате существенно снижается выделение пота у человека, который страдает гипергидрозом. Особенно ярко такое воздействие проявляется у тех людей, которые страдают аномалий такого рода в области ступней и ладоней, а также подмышечных впадин.

Показания к операции

Основные показания к проведению подобного вмешательства – наличие гипергидроза в области стоп, а также в области ладоней и подмышечных впадин. Такое воздействие применяют в тех случаях, когда нехирургические методики не дали ожидаемого результата, либо он не соответствовал ожиданиям пациента. То есть основное показание к проведению вмешательства – гипергидроз, который не поддается терапии иными методами.

Также метод применяется при:

Противопоказания

Противопоказаниями в ведению подобного вмешательства являются:

• Вторичный регидроз;
• Острая легочная недостаточность;
• Туберкулез;
• Острая сердечная недостаточность;
• Проведение операций в области брюшины.

Как производится

Процедура в отличии от классической симпатэктомии не требует длительной подготовки и большого количества времени для проведения. Современная процедура способна занять небольшой промежуток времени и уже к концу дня пациент сможет отправиться домой.

Подготовка

Подготовка состоит из детального обследования пациента на предмет системных серьезных патологий, а также иных заболеваний, которые могут повлиять на состояние больного. Для этого проводят лабораторные анализы (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), а также инструментальные анализы на предмет наличия противопоказаний (в т.ч. флюорография и ЭКГ).

Операция проводится по следующему алгоритму:

• Производится общее обезболивание.
• Делается прокол в грудной клетке или подмышечных впадинах.
• В полость вводится эндоскоп, который освещает область манипуляции и дает видео-изображение на экран врача.
• С помощью введенных инструментов доктор находит симпатический ствол и накладывает клипсу на него.
• Далее на покровы после изъятия инструментария накладываются швы.

На этом операция считается оконченной. Занимает она немного времени и после такого вмешательства пациент обычно в стационаре находится менее суток.

Реабилитация

Реабилитация достаточно простая:

• Воздержание хотя бы на время от вредных привычек – алкоголя, курения;
• Воздержание от посещения мест с сильными перепадами температур – бань, саун, спа-салонов и так далее;
• Отказ от загорания на пляже;
• Отказ от соляриев;
• Некоторое время придется отказаться от полноценного купания;
• Прием медикаментов в соответствии с рекомендациями врача;
• Своевременное посещение доктора по предписанию.

Осложнения

Процедура может иметь и определенные осложнения, побочные эффекты. Наиболее вероятные:

Компенсаторный гипергидроз является достаточно частым осложнением, которое развивается во многих случаях после операции. При этом у пациента наблюдается повышение потливости в других областях тела. Остальные развиваются реже. Инфицирование тканей происходит крайне редко из-за неправильных действий врача, а также из-за нарушения режима реабилитации.

Симпатэктомия - хирургическая операция по удалению симпати­ческого ганглия или ствола; отно­сится к паллиативным методам лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов ко­нечностей.

Среди многочисленных методов лечения облитерирующих заболева­ний сосудов, пожалуй, ни один не пользовался такой большой попу­лярностью, как операция на симпа­тическом стволе. И в то же время ни один из методов не получил такой противоречивой оценки, как эта операция.

Сосудосуживающее влияние сим­патической нервной системы на пе­риферический кровоток обнаружил еще в 1851 г. Claude Bernard. Затем Jaboulay (1898) сообщил об успеш­ном лечении трофических язв стопы с помощью перерыва симпатической иннервации сосуда. Он пересекал на протяжении 10-15 см все нервные ветви, подходящие к бедренной ар­терии. Эту операцию видоизменил R.Leriche (1917), который вместо пе­ресечения нервов предложил удалять адвентицию артерий на протяжении 2-3 см и более.

В нашей стране периартериальную симпатэктомию впервые выполнил В.Н.Шамов (1919). Низкую эффек­тивность операции пытались объяс­нить сегментарным типом симпати­ческой иннервации. Появились мо­дификации этой операции. Вместо удаления периартериального сплете­ния адвентицию смазывали спиртом, слабым раствором формолфлавина и др. [Разумовский В.И., 1923; Назаров Н.Н., 1927].

Впервые в 1923 г. австралийский хирург N.D.Royle произвел симпати­ческую денервацию у мужчины с од­носторонним спастическим парали­чом нижней конечности.

В 1924 г. аргентинский хирург J.Diez разработал технику пояснич-

ной симпатэктомии иссечением ган­глиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла и тогда же приме­нил ее при самопроизвольной ганг­рене. Впоследствии (1931) он сооб­щил о благоприятных результатах симпатэктомии у прослеженных в течение 6 лет 70 больных с пораже­нием сосудов конечностей. Незави­симо от него A.Adson и G.Brown в 1925 г. произвели двустороннее уда­ление нижних 2-4 поясничных сим­патических ганглиев и периартери­альную симпатэктомию, что вызвало гиперемию и потепление конечности у 16-летней девушки с синдромом Рейно.

В России эту операцию впервые выполнил в 1926 г. П.А.Герцен.

Данной проблеме уделяли много внимания Э.Р.Гессе, А.Н.Филатов, Ф.М.Ламперт (1934, 1938). Позже, в 50-е годы, в лечение облитерирую­щих заболеваний включали симпа­тэктомию А.Н.Шабанов, Ц.Я.Гудын-ская (1969), Г.Н.Захарова, В.П.Ко­тельников, И.Г.Перегудов, Л.В.Ус­пенский, А.А.Фокин и др. Выполне­ние операции без достаточных к тому оснований привело к отрицательным результатам и разочарованию в эф­фективности поясничной симпатэк­томии (А.А.Вишневский, С.С.Несте­ров, А.Я.Иванов и др.).

В связи с бурным развитием ре­конструктивной хирургии и приме­нением восстановительных опера­ций с использованием шунтирова­ния, протезирования и различных методов эндартерэктомий интерес к поясничной симпатэктомии значи­тельно снизился. Однако накоплен­ный опыт, разочарование в ближай­ших и особенно отдаленных резуль­татах применения искусственных материалов для пластики сосудов на­вели на мысль о возможном сочета­нии реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией. В пос­ледние десятилетия вновь вернулись к поясничной симпатэктомии как

средству, способствующему ликви­дации спазма сосудов, улучшающему коллатеральный кровоток и обмен­ные процессы в тканях. Продолжает­ся изучение влияния операции на микроциркуляцию в коже, мышцах, костной ткани и возможности при­менения симпатэктомии на разных стадиях заболевания, в зависимости от локализации и протяженности атеросклеротических стенозов и ок­клюзии. Разрабатываются малотрав­матичные доступы с применением современной видеотехники и инс­трументов.

С чем связан клинический эффект поясничной симпатэктомии?

При удалении симпатического ган­глия происходит перерыв белых со­единительных ветвей, идущих в со­ставе передних корешков из спинно­го мозга (которые в симпатическом узле переключаются на постганглио-нарный нейрон), серых соединитель­ных ветвей (которые из симпатичес­кого узла возвращаются в спинно­мозговой нерв). Прерывается сим­патическая связь с поясничным и крестцовым сплетениями, и соот­ветственно устраняется симпатичес­кое влияние на сосуды кожи и мыш­цы конечностей. Однако полного прекращения симпатической ин­нервации не происходит из-за зна­чительного количества поперечных связей и перекрестного симпатичес­кого влияния. Соответственно про­исходящие патофизиологические процессы вследствие удаления пояс­ничного симпатического узла выра­жены неодинаково в каждом конк­ретном случае. В силу сегментарно­го строения симпатического ствола удаление поясничных ганглиев ока­зывает влияние главным образом на дистальные отделы нижних конеч­ностей.

Просвет сосуда зависит от соотно­шения постоянной тонической сим­патической импульсации и собс­твенного базального тонуса гладких мышц сосудов. Повышение или сни­жение этого уровня приводит соот-

ветственно к сужению или расшире­нию сосудов.

При устранении симпатической импульсации наступает расширение сосудов кожи, выраженное тем боль­ше, чем ниже собственный базаль-ный миогенный тонус.

В связи с тем что активный сосу­дорасширяющий механизм, прояв­ляющийся гиперемией, вызван осво­бождением брадикинина, вазодила-тация при симпатэктомии будет тем сильнее, чем больше выражены ише­мия тканей и концентрация местных метаболитов. В покое и при отсутс­твии выраженных нарушений ткане­вого метаболизма исходное сосудо­суживающее влияние незначитель­но, и при иссечении симпатического ганглия кровоток в коже увеличива­ется приблизительно вдвое. Базаль-ный миогенный тонус артериовеноз-ных анастомозов относительно неве­лик. Поэтому устранение доминиру­ющего неврогенного контроля при­водит к их максимальному расшире­нию и значительному увеличению кровотока. Несмотря на то что арте-риовенозные анастомозы непосредс­твенно не участвуют в процессах тка­невого обмена, падение общего пе­риферического сопротивления дис-тального сосудистого русла приводит к увеличению линейной и объемной скорости кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном рус­ле, в том числе в капиллярах и вену-лах, непосредственно участвующих в метаболических процессах. На уси­ление капиллярного кровотока в пер­вую очередь оказывает влияние рез­кое уменьшение посткапиллярного сопротивления, так как посткапил­лярные сосуды в меньшей степени зависят от местной среды и тонус их поддерживается в основном невро-генными влияниями.

С целью прогнозирования эффек­та поясничной симпатэктомии при­меняют различные пробы. А.Н.Ша­банов (1971), М.ИЛыткин (1980), Н.Д.Косачев (1987) применяли ново-каиновую блокаду симпатических

ганглиев с последующим измерени­ем температуры кожи нижних конеч­ностей. П.П.Слабакий (1973) внут­римышечно вводил бензогексоний и считал поясничную симпатэктомию показанной при повышении темпе­ратуры пораженной конечности не менее чем на 2-3° от исходной. Ю.М.Полоус (1991) предлагает ис­пользовать полярографический тест при лекарственной ганглиэктомии. Проба с нитроглицерином, по мне­нию Ф.Е.Лурье (1991), информатив­на только у больных с начальными стадиями заболевания без трофичес­ких нарушений на коже конечнос­тей. Вместе с тем М.Д.Князев и соавт. (1985) отрицательную нитроглице -риновую пробу не считали противо­показанием к выполнению пояснич­ной симпатэктомии.

В.М.Ситенко (1979) считал, что эффективность поясничной симпа­тэктомии зависит от двух условий: степени недостаточности перифери­ческого кровообращения поражен­ной конечности и уровня окклюзии магистральных артерий. О степени недостаточности периферического кровообращения можно судить по изменению цвета кожных покровов, который зависит от кровенаполне­ния капилляров. При ишемии из-за задержки выведения продуктов об­мена веществ капилляры расширя­ются и превращаются в пассивные мешотчатые образования, а цвет ко­жи на пальцах и стопе становится си­нюшным. По мнению В.М.Ситенко, если этот признак выражен, он свиде­тельствует о значительной недоста­точности периферического кровооб­ращения, и тогда поясничная симпа-тэктомия малоэффективна. Пояс­ничная симпатэктомия может быть эффективна при любом уровне ок­клюзии артерий, в том числе и брюшной аорты, однако чем выше этот уровень, тем менее значительно улучшение периферического крово­обращения после поясничной сим­патэктомии.

Для определения предварительной

реакции коллатералей Э.Р.Гессе (1930), А.П.Филатов (1934) применя­ли пирогенную протеиновую пробу, В.М.Ситенко (1948) - общее согре­вание в электрической ванне, Р.В.Бо­гословский (1949) производил высо­кую спинномозговую или эпидураль-ную анестезию. I.Verhelst и др. (1985) использовали пробу с реактивной гиперемией. В.М.Быков, В.И.Фуст (1989) у всех больных перед операци­ей также проводили пробу с новока­иновой блокадой поясничных сим­патических ганглиев (20 мл 2 % ново­каина). Степень снижения ортостати-ческого спазма артерий конечностей после блокады поясничных ганглиев использовалась этими авторами в ка­честве объективного критерия для пред- и послеоперационной оценки эффективности оперативного вме­шательства, а также в прогностичес­ких целях. W.W.Dzwierzynski (1994) также рекомендует выполнение но­вокаиновой блокады симпатических узлов с изучением клинического эф­фекта при определении показаний к хирургической десимпатизации.

Для прогнозирования эффекта дан­ной операции Ш.И.Каримов и соавт. (1992, 1994) использовали определе­ние парциального напряжения кис­лорода на тыле стопы. С целью оценки спастического компонента проводили нитроглицериновую пробу. Больные были разделены на две группы: па­циенты с полным отсутствием реак­ции на нитроглицерин или повыше­нием ТсР0 2 на 3-5 мм рт.ст. и па­циенты с положительной реакцией, когда прирост ТсР0 2 был не менее 10 мм рт.ст. Во второй группе ре­зультаты симпатэктомии были поло­жительные, в первой - операция оказалась неэффективной. Увеличе­ние показателей Р0 2 на 50 % по срав­нению с исходными (положительная нитропроба) считают критерием эф­фективности поясничной симпатэк­томии в течение 1-2 лет.

Набли Мухаммед (1987) отметил высокую прогностическую ценность реографической пробы с нитрогли-

церином: у IS % пациентов при по­ложительной пробе получен хоро­ший клинический эффект пояснич­ной симпатэктомии.

Нами для предварительной оцен­ки реакции периферического сосу­дистого русла применялся тест с компламином. Компламин (ксанти-нолникотинат) сочетает свойства ве­ществ группы теофиллина и никоти­новой кислоты и усиливает кровоток в капиллярах, в результате чего улуч­шается снабжение тканей кислоро­дом и ускоряются процессы обмена веществ. Компламин уменьшает пе­риферическое сопротивление сосу­дистого русла, увеличивает минутный объем сердца, что отражается на улучшении наполнения перифери­ческих артерий, ускорении кровото­ка и активации коллатерального кро­вообращения, снижает уровень фиб­риногена в крови, одновременно уменьшая ее вязкость и улучшая цир­куляцию. Препарат вводили внутри­венно из расчета 5 мг/кг. Изменение пульсового кровенаполнения на уров­не стопы и голени регистрировали реографически. Запись реовазограм-мы производили до введения ком-пламина и в течение 5-10 мин после окончания инфузии. Побочных ре­акций не было. У больных с началь­ными стадиями облитерирующих за­болеваний артерий нижних конеч­ностей положительная проба (увели­чение кровотока) с компламином отмечена в 82 % случаев. Сопостав­ляя данные исследования с результа­тами поясничной симпатэктомии, мы пришли к заключению, что дан­ный тест может с успехом использо­ваться для прогнозирования эффекта операции. Однако у части пациентов при отсутствии выраженного увели­чения кровенаполнения отмечен хо­роший клинический эффект десим-патизации.

С целью прогнозирования резуль­тата поясничной симпатэктомии на­ми использовался неинвазивный ме­тод лазерной допплеровской флоу-метрии. Для прогнозирования эф-

фекта десимпатизации целесообраз­но изучение динамики кровотока в коже тыльной поверхности стопы. Данное исследование неинвазивно и вместе с тем позволяет оценить кро­воток в зоне с небольшим количест­вом артериоловенулярных анастомо­зов, т.е. динамику истинной "пита­тельной" капиллярной гемодинамики.

Оценивали динамику тканевого кровотока при выполнении пробы Вальсальвы и после приема нифеди-пина. Проба Вальсальвы, или за­держка дыхания на высоте глубокого вдоха в течение 15 с, вызывает акти­вацию симпатической нервной сис­темы - ее сосудосуживающих воло­кон. Нифедипин прежде всего влияет на клетки гладких мышц коронарных артерий и периферических сосудов. Следствием расслабления гладкой мускулатуры под действием препара­та является расширение артериаль­ных сосудов. Максимальные кон­центрации препарата при перораль-ном приеме наблюдаются через 15- 75 мин. Исследования проводили че­рез 30 мин после приема 0,01 г пре­парата (одной таблетки).

Исследование тканевой микро­циркуляции кожи с использованием пробы с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволило выявить три следующих типа реак­ции капиллярного кровотока:

▲ незначительное снижение кро­вотока при пробе с симпатической стимуляцией (на 10-15 % исходного уровня) в сочетании с выраженным усилением микроциркуляции при приеме нифедипина (на 90-110 % исходного уровня);

▲ выраженное снижение кровото­ка на высоте пробы с симпатической стимуляцией (на 20-25 % исходного уровня), увеличение микроциркуля­ции после приема нифедипина (на 75-100 % исходного уровня);

▲ отсутствие выраженной динами­ки микроциркуляции при пробе с симпатической стимуляцией (на 10 % и менее) и после приема нифе­дипина (на 10 % и менее).

Высокий исходный симпатичес­кий тонус у больных первой группы обусловливает незначительную ди­намику кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Однако спазмо­литический эффект нифедипина вы­зывает выраженное усиление микро­циркуляции. Выполнение пояснич­ной симпатэктомии у данной кате­гории пациентов является патогене­тически обоснованным вмешательст­вом. В 92 % случаев после пояснич­ной симпатэктомии у больных, относящихся к этой группе, отмече­ны хорошие клинические результа­ты, у 8 % пациентов - удовлетвори­тельные.

Отсутствие заметной микроцирку-ляторной динамики при усилении симпатической стимуляции может быть обусловлено не только высоким исходным симпатическим тонусом, но и рядом других факторов: исход­ной паралитической вазодилатацией вследствие гуморального воздействия (недоокисленные продукты тканево­го обмена) при тяжелых степенях ишемии; распространенным окклю-зионным поражением тканевого со­судистого русла; нарушением симпа­тической иннервации (диабетичес­кая невропатия, ранее выполненная симпатэктомия). Проведение диффе-ренцировки первой и третьей групп пациентов возможно с помощью пробы с нифедипином. Прием пре­парата устраняет избыточный спазм, резко увеличивает микроциркуляцию у больных первой группы и не ока­зывает заметного влияния на микро-циркуляторное русло у пациентов третьей группы. Во второй группе хо­рошие результаты операции отмече­ны в 75,5 % и удовлетворительные - в 20,3 % случаев. Третья группа боль­ных характеризуется значительно бо­лее худшими результатами: у 36,4 % из них отмечены удовлетворитель­ные результаты и у 43,4 % - отсутст­вие эффекта.

Анализируя литературные данные, можно считать, что ни одна из пред­ложенных проб не позволяет с полной

достоверностью говорить об ожидае­мом эффекте поясничной симпатэк­томии, особенно у лиц с хронической критической ишемией, и что отрица­тельная проба не дает оснований воз­держаться от операции.

Накопленный клинический опыт применения поясничной симпатэк­томии позволяет характеризовать это вмешательство как операцию, кото­рая при минимальной травматичнос-ти и летальности значительно улуч­шает результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Эффективность поясничной сим­патэктомии зависит от стадии забо­левания и распространенности ате-росклеротического процесса и не за­висит от возраста больного. При наличии II стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних ко­нечностей, когда выполнение ре­конструктивных операций на сосу­дах по ряду причин неосуществимо, поясничная симпатэктомия является операцией выбора.

После поясничной симпатэкто­мии отмечены достоверное увеличе­ние суммарного кровообращения ко­нечности, регионарного систоличес­кого давления, усиление линейной и объемной скорости кровотока, хо­тя выраженность их зависит от рас­пространенности атеросклеротичес-ких поражений и степени ишемии. Позитивные изменения магистраль­ного кровотока уменьшаются у боль­ных с атеросклеротическими окклю-зиями аорты и подвздошно-бедренно-го сегмента, особенно при вовлече­нии в процесс глубокой артерии бедра. Непосредственные хорошие результаты операции при II стадии заболевания получены у 88,3 % боль­ных. Положительный эффект опера­ции не выявлен у 2,8 % больных, что может быть связано и с технически­ми трудностями операции, во время которой не был обнаружен и удален симпатический ганглий.

Показания к поясничной симпат­эктомии при критической ишемии у

больных с III и IV стадиями заболе­вания являются спорными и неод­нозначно оцениваются хирургами. Одни эту операцию применяют как крайнюю меру, когда все методы, в том числе и реконструктивные, уже исчерпаны, другие вообще отрицают возможность ее применения. Наш опыт показывает, что эффектив­ность поясничной симпатэктомии у больных с хронической критической ишемией зависит прежде всего от ис­ходного состояния магистрального и тканевого кровотока. В терминаль­ных стадиях заболевания пояснич­ная симпатэктомия может быть вы­полнена как операция "последней надежды". Если вынесено решение об ампутации конечности, в ряде случаев ее выполняют на более низ­ком уровне, т.е. с сохранением ко­ленного сустава. Противопоказания­ми к операции могут быть наличие влажной гангрены конечности с вы­раженной интоксикацией, а также общие противопоказания к опера­ции и наркозу.

С целью ликвидации ангиоспазма дистальных отделов конечностей, улучшения микроциркуляции и про­филактики тромбозов мы, как пра­вило, сопровождаем все реконструк­тивные операции на аорте и магист­ральных артериях поясничной сим-патэктомией. Операцию выполняем с минимальной затратой времени, но с максимальным лечебным эффек­том. Одномоментную двустороннюю десимпатизацию проводим почти всегда при лапаротомном доступе к брюшной аорте. В большинстве слу­чаев при реконструктивных опера­циях на бедренно-подколенном сег­менте начинаем вмешательство с вы­полнения поясничной симпатэкто­мии. Подобная тактика, по нашему мнению, позволяет свести к миниму­му вазоспастическую реакцию дис-тального сосудистого русла при не­посредственном контакте с реконс­труируемой артерией и снизить про­цент ранних послеоперационных тромбозов. В случае возникновения ретромбоза острая ишемия у этих

больных протекает с меньшей агрес­сивностью.

Сравнивая эффективность пояс­ничной симпатэктомии при облите-рирующем атеросклерозе и тромбан-гиите, следует отметить большую час­тоту положительных результатов при атеросклеротическом поражении. Такие результаты можно объяснить тем, что поясничная симпатэктомия оказывает влияние на тканевую мик­роциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные и кожные артериальные ветви, которые наиболее патологи­чески изменены при тромбангиите. Тем не менее эта операция оказывает выраженное позитивное действие и в сочетании с комплексной терапией позволяет добиться хороших резуль­татов, особенно у больных с началь­ными стадиями заболевания.

Прекращение кровотока по магис­тральной артерии независимо от вы­звавшей его причины приводит к развитию острой ишемии, одним из основных механизмов которой явля­ется спазм периферических артерий и коллатералей. Жизнеспособность конечности после выключения ма­гистрального кровообращения пол­ностью зависит от состояния оста­точного кровотока, который является выражением состоятельности колла­терального русла. В нашей стране впервые поясничную симпатэкто-мию после перевязки бедренной ар­терии по поводу травмы выполнил в 1933 г. Ф.М.Плоткин с хорошим клиническим эффектом. В годы Ве­ликой Отечественной войны и после нее в ряде случаев поясничную сим-патэктомию использовали у ранен­ных, перенесших лигирование ма­гистральных артерий [Махов Н.И., 1947; Петровский Б.В. 1949, 1955; Лисицын К.М., 1985].

Применение поясничной симпат­эктомии при лечении острой ише­мии, обусловленной артериальным тромбозом, эмболией или травмой, позволяет существенно улучшить результаты и уменьшить частоту ам­путаций.

После перевязки крупных магист­ральных сосудов следует немедленно прибегнуть к симпатэктомии, ибо только она может спасти ишемизи-рованную конечность .

В последние годы все чаще прибе­гают к поясничной симпатэктомии при лечении больных с трофически­ми нарушениями на почве варикоз­ной или посттромбофлебитической болезни. В данном случае тромбоф­лебит рассматривается как патологи­ческий процесс, который служит ис­точником рефлекторного раздраже­ния центров головного мозга. Пояс­ничная симпатэктомия разрывает патологический круг, снимает боль, улучшает микроциркуляцию и тро­фику тканей, устраняет ишемичес-кий симптомокомплекс. Примене­ние поясничной симпатэктомии у больных с распространенным ок-клюзионно-стенотическим пораже­нием глубоких вен и наличием трофи­ческих нарушений значительно улуч­шает результаты лечения [Рябов Г.А., 1979; Кохан Е.П., 1989; Фокин А.А., 1990; NashT.P., 1991].

Применяют большое количество разнообразных доступов к пояснич­ному отделу симпатического ствола, которые можно объединить в две группы: экстраперитонеальные и трансперитонеальные. Наиболее ши­рокое распространение получили раз­личные модификации забрюшинных доступов по Leriche (1928), Takats (1940) и трансперитонеальный по Diez (1924).

При выполнении операции по Leriche больного укладывают на спи­ну. Под поясничный отдел позво­ночника подкладывают средних раз­меров валик. Начинают разрез кожи на переднебоковой поверхности жи­вота от реберной дуги, отступая на 2-3 пальца кнаружи от наружного края влагалища m.rectus abdominis. Слегка дугообразной формы, он сво­ей выпуклостью обращен кнаружи и заканчивается на уровне передней стенки пахового канала. Рассекают

апоневроз по всей линии разреза и тупо на достаточном протяжении (до 15 см) расслаивают волокна m.obli-quus externus abdominis (иногда ее рассекают). После разведения мыш­цы тупыми крючками по отдельнос­ти расслаивают волокна m.obliquus intenus abdominis и m.transversus abdominis.

Тупо или острым путем разделяют fascia transversalis. Затем, следуя по наружному краю образовавшейся полости, заводят руку в открытое предбрюшинное пространство. Идут в глубину и к средней линии (к поз­воночнику), отделяя таким образом кверху и книзу брюшину с ее содер­жимым по линии разреза. Заводят три глубинных широких крючка. Ас­систенты максимально разводят глу­бокую и узкую рану к середине, квер­ху и книзу. В нижненаружном углу косо располагается m.psoas major, на которой виднеется ствол n.genito-femoralis. С внутренней стороны под крючком располагаются брюшина, мочеточник. На дне раны при опера­циях слева находится брюшная аор­та, а справа - нижняя полая вена. Эти сосуды располагаются в рыхлой предпозвоночной клетчатке.

Для обнажения пограничного сим­патического ствола необходимо тупо разъединить предпозвоночную клет­чатку по всему протяжению разреза и отвести брюшную аорту (операция слева) или нижнюю полую вену (операция справа) к средней линии.

При выполнении операции по Takats положение больного на боку, противоположном стороне опера­ции, под углом 45°. Под поясничную область подкладывают валик. Вы­полняют линейный поперечный раз­рез на уровне пупка или на 1-2 см выше его от края m.rectus abdominis до средней подмышечной линии. Волокна m.obliquus externus abdomi­nis в средней трети раны тупо рассла­ивают и обнажают m.obliquus internus abdominis. Далее тупым путем разде­ляют волокна m.obliquus internus ab­dominis. M.transversus abdominis pac-

слаивают в поперечном направлении по ходу мышечных волокон. Боль­шим марлевым тупфером отделяют брюшинный мешок с забрюшинной клетчаткой от m.psoas major и боко­вой поверхности позвоночника и отодвигают его кнутри. У внутренне­го края m.psoas major и на передне-боковой поверхности позвоночника располагается пограничный ствол с ганглиями серой окраски, слегка прикрытый слева брюшной аортой, а справа - нижней полой веной.

При чрезбрюшинном доступе по Diez больной лежит на спине в поло­жении Тренделенбурга. Производят нижнюю срединную лапаротомию на 4 см выше пупка и до лобка. Ки­шечник отодвигают вниз увлажнен­ным полотенцем. Задний листок па­риетальной брюшины рассекают меж­ду телом V поясничного позвонка и подвздошной костью. Обнаженные общие подвздошные сосуды осто­рожно тупо отслаивают от крестцо­вой кости. Между боковым отростком V поясничного позвонка и крест-цово-подвздошным сочленением об­нажают пограничный симпатичес­кий ствол. На симпатический ствол накладывают лигатуру, выделяют и иссекают его вместе с вышерасполо­женными ганглиями. При правосто­ронней симпатэктомии в верхнем углу раны показывается нижняя по­лая вена, которую следует отодвигать медиально весьма осторожно, так как при разрыве впадающих в нее люмбальных вен может возникнуть сильное кровотечение. Слева симпа-тэктомия сложнее, чем справа, так как необходимо отделять брыжейку сигмовидной кишки, а также ото­двигать аорту.

Нами у 3 больных для выполнения двусторонней поясничной симпа­тэктомии использован трансбрю­шинный доступ, в 34 случаях - пара-ректальный доступ. Однако наиболее часто мы используем модифициро­ванный нами доступ по Leriche.

Больного укладывают на спину. После обработки и отграничения

операционного поля стол несколько поворачивают в сторону, противопо­ложную стороне вмешательства. Кожный разрез выполняют на уров­не пупка в поперечном направлении, отступая от пупка на 3-4 см. На всем протяжении раны рассекают апонев­роз m.obliquus externus, в наружном уг­лу раны мышечные волокна m.obli­quus externus тупо разводят крючка­ми. В некоторых случаях надсекают влагалище m.rectus abdominis. По хо­ду волокон разводят m.obliquus inter-nus на всем протяжении раны, при этом обнажаются m.transversus abdo­minis и у медиального края раны - fascia transversalis. Аккуратно делают небольшой разрез fascia transversalis, непосредственно под которой нахо­дится париетальная брюшина. На края фасции накладывают мягкие за­жимы и производят препаровку ма­леньким марлевым тупфером брю­шины в латеральном направлении раны. После этого под контролем зрения рассекают fascia transversalis, тупо и остро разъединяют волокна m.transversus abdominis на всем про­тяжении раны. При повреждении брюшины дефект немедленно уши­вают кетгутом на атравматической игле, однако следует отметить, что именно данная методика сводит риск повреждения брюшины к ми­нимуму. Большим рыхлым тупфером содержимое брюшной полости, пок­рытое брюшиной, отводят в меди­альном и краниальном направлении. Основной ориентир - m.psoas major. Используют два длинных крючка с закругленными концами (Lebinger), один из которых отводит брюшин­ный мешок параллельно позвоноч­нику к головному концу, другой - в медиальном направлении.

Ориентировочное место нахожде­ния симпатического узла определяли при пальцевой ревизии боковой по­верхности позвоночника между аор­той (или полой веной) и m.psoas major. Симпатический узел достаточ­но легко определяется в виде плот­ного округлого слабоподвижного об-

разования. В этом направлении двумя плотными маленькими тупферами раздвигают окружающие ткани и ви­зуализируют симпатический ганг­лий. Ганглий захватывают зажимом и приподнимают от позвоночника. Пересекают соединительные веточки ("рога") узла, симпатический ствол мобилизуют вверх и вниз. Пояснич­ная цепочка располагается несколь­ко косо сверху вниз и сзади наперед. Симпатические узлы здесь продолго­ватой формы, бледно-розового или слегка сероватого цвета. Погранич­ный ствол с каждой стороны распо­лагается кнутри от межпозвоночных отверстий на наружнобоковой по­верхности позвоночника, он интим­но прилежит к сухожильному, слегка опалесцирующему апоневрозу. Сим­патические узлы связаны между со­бой соединительными ветвями раз­ной толщины. Справа почти вся по­ясничная цепочка покрыта нижней полой веной, слева (несколько мень­ше) - брюшной аортой. Книзу на уровне V поясничного позвонка оба пограничных ствола почти равно­мерно прикрываются подвздошны­ми сосудами. Необходимо также ща­дить выходящие из межпозвоночных отверстий и располагающиеся в по­перечном направлении легко рвущи­еся тонкостенные вены. В тех случа­ях, когда пограничный ствол покрыт поперечными венами, выходящими из межпозвоночных отверстий, его осторожно извлекают из-под них после предварительного пересечения соединительных ветвей. В случае повреждения одной из этих вен не­обходимо немедленно и на довольно длительное время прижать марлевой салфеткой сосуд к телу позвонка. Наложить зажим на вену, как прави­ло, не удается. Возникшие кровотече­ния останавливают электрокоагуля­цией или прошиванием поясничной вены нитью на атравматической игле. Особая осторожность необходима при операциях, выполняемых справа. При грубом манипулировании легко может произойти отрыв венозной вет-

ви с образованием дефекта непосредс­твенно в нижней полой вене. Возни­кающее интенсивное венозное крово­течение в глубокой и относительно узкой ране остановить достаточно сложно. Н. И. Краковский (1963), А.В.Бондарчук (1969) рекомендуют производить при повреждении ниж­ней полой вены тугую тампонаду и рану оставлять частично незашитой. Тампоны извлекают на 5-6-е сутки после операции. В.А.Долинин и со-авт. (1978) в случаях тяжелых крово­течений после поясничной симпат-эктомии не исключают возможности перевязки нижней полой вены. Мы несколько раз сталкивались с тяже­лым кровотечением из поврежден­ной нижней полой вены, однако во всех случаях удалось после бокового отжатая наложить герметичный со­судистый шов на венозную стенку. После мобилизации симпатический ствол проксимальнее и дистальнее узла коагулировали и узел иссекали. При коагуляции в забрюшинном пространстве, особенно в зоне внут­ренней и передней поверхности m.psoas major, необходим тщатель­ный визуальный контроль за нахож­дением ствола n.genitofemoralis. Слу­чайный контакт коагуляционного пинцета с нервом может вызвать тя­желейший болевой синдром в после­операционном периоде.

Забрюшинное пространство дре­нируют силиконовой трубкой, кото­рую выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки. Дренаж сохраняют обычно 24-48 ч.

Таким образом, наиболее часто в настоящий момент для выполнения поясничной симпатэктомии исполь­зуют модификации доступа по Leriche. Направление кожного разреза (ко­сой, поперечный, параректальный) в значительной степени зависит от ин­дивидуальных взглядов и привычек хирурга. Далее тупо и остро обнажа­ют забрюшинное пространство. Ана-томичность и деликатность манипу­лирования являются залогом успеха операции. Необходимо помнить об

особенностях анатомии забрюшин-ного пространства, о крупных жиз­ненно важных образованиях (аорта, нижняя полая, вена, мочеточник), повреждение которых чревато серь­езными осложнениями. Сравнитель­но небольшая по объему операция может привести вследствие техни­ческих осложнений даже к летально­му исходу. По данным литературы, послеоперационная летальность пос­ле поясничной симпатэктомии со­ставляет от 1 до 6,2 %.

Однако классический способ по­ясничной симпатэктомии имеет сле­дующие недостатки:

значительная хирургическая травма, связанная с пересечением мышечно-апоневротического мас­сива передней брюшной стенки на протяжении 20-25 см и более;

обширная мобилизация парие­тальной брюшины с последующим развитием рубцового процесса в за-брюшинном пространстве;

послеоперационный парез ки­шечника различной степени выра­женности, требующий медикамен­тозного, а иногда и хирургического лечения.

Поясничную симпатэктомии) с ви­ деоэндоскопической поддержкой осу­ществляют следующим образом: в положении больного на боку, про­тивоположном стороне поражения нижней конечности, с валиком под поясничной областью, по ходу деся­того межреберья, от передней под­мышечной линии по направлению к пупочному кольцу выполняют кож­ный разрез длиной 3,5-4 см, по ходу мышечных волокон раздвигают на­ружную и внутреннюю косые, попе­речную мышцы на протяжении кож­ного разреза. Обнажают париетальную брюшину. Под контролем зрения с помощью тупфера и узкого хирурги­ческого зеркала шириной 3 см содер­жимое брюшной полости с парие­тальной брюшиной на небольшом участке смещают в краниальном на­правлении. В узкой и глубокой ране обнажают боковую поверхность по-

яснично-подвздошной мышцы. Да­лее под видеотелевизионным конт­ролем видеоэндоскопическим мани­пулятором проводят дополнитель­ную локальную мобилизацию парие­тальной брюшины с визуализацией пограничного симпатического ствола с последующим удалением симпати­ческого узла. Рану передней брюш­ной стенки послойно ушивают. При этом накладывают по 2-3 узловых шва на мышцы, подкожную клетчат­ку и кожу.

Использование данного способа поясничной симпатэктомии позво­ляет:

▲ значительно уменьшить травма-тичность операции, сократить про­должительность вмешательства и анестезиологического пособия;

▲ снизить частоту послеопераци­онных осложнений:

избежать послеоперационно­го пареза кишечника;

ограничить рубцовый про­цесс в забрюшинном про­странстве вследствие перене­сенного вмешательства.

Дальнейшие исследования в этой области расширят возможности ока­зания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с облитериру-ющими заболеваниями. Таким мето­дом является поясничная симпатэк-томия с использованием видеоэндос­копического оборудования [Шапо-вальянц С.Г., 1994].

Для выполнения видеоэндоскопи­ ческой поясничной симпатэктомии используют набор видеоэндоскопи­ческих инструментов: иглу Вереша, троакары, прямой лапароскоп диа­метром 10 мм, видеокамеру, источ­ник света, инсуффлятор, видеомо­нитор. Положение больного - на боку, противоположном оператив­ному вмешательству. Под пояснич­ную область помещают валик, что способствует увеличению операци­онного поля между гребнем под­вздошной кости и XII ребром. Боко­вая позиция приводит к смещению органов брюшной полости и почки в

результате действия силы тяжести, что облегчает манипуляции в забрю-шинном пространстве. Через 3 не­больших разреза кожи в поясничной области вводят троакары с видеоэн­доскопической оптикой и инстру­ментарием. Для первичной пункции забрюшинного пространства исполь­зуют точку, предложенную А.В.Виш­невским для выполнения паранеф-ральных блокад, - место пересече­ния края XII ребра и наружного края m.erector spinae. Направление введе­ния иглы ориентировано по отноше­нию к пупку не строго перпендику­лярно к поверхности кожи. При про­движении в глубину игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и по­верхностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спины, плот­ный листок f.thoracolumbalis, косые мышцы живота, апоневроз попереч­ной мышцы живота с f.endoabdomi-nalis, рыхлый слой textus cellulosus re-troperitonealis.

Через иглу Вереша с помощью ин-суффлятора вводят 0,6-0,8 л угле­кислого газа, создавая ретроперито-неум. После удаления иглы через этот же разрез в забрюшинное пространс­тво вводят 10-миллиметровый троа­кар. Тупо расслаивают маятникооб-разными движениями мягкие ткани, формируя полость в забрюшинном пространстве. Вводят видеокамеру и после смещения брюшинного мешка медиально визуализируют основные анатомические ориентиры: m.psoas, мочеточник, нижнюю полую вену или аорту. Прокол брюшной стенки для введения инструментов выпол­няют на расстоянии 5-7 мм от пер­воначального по ходу XII ребра и на 1 см выше гребня подвздошной кос­ти. Она составляет равносторонний треугольник с двумя предыдущими точками. Тупым путем обнажают бо­ковую поверхность позвоночника, ви­зуализируют симпатический ствол. После мобилизации участка ствола на уровне L 2 -L 4 резецируют ганглии при помощи эндоскопических нож­ниц с электрокоагуляцией. После

контроля гемостаза инструменты вместе с троакарами удаляют из за­брюшинного пространства под кон­тролем зрения, одновременно лик­видируя ретроперитонеум.

На основании достаточного числа клинических наблюдений доказаны безопасность, малотравматичность и высокая эффективность видеоэндо­скопической симпатэктомии.

С учетом последних публикаций следует признать, что поясничная симпатэктомия занимает достаточно прочное место в арсенале многочис­ленных методов лечения облитери-рующих заболеваний, хотя ее влия­ние на микроциркуляцию, трофику и обменные процессы нуждается в дальнейшем изучении.

К паллиативным методам лечения относится также грудная симпатэк­ томия.

Предложенная Б.В.Огневым (1956) операция - удаления 3-го левого грудного симпатического ганглия - вызвала в свое время большой инте­рес. По данным автора, этот ганглий играет особую роль в иннервации всей сосудистой системы. Операция может быть выполнена трансторакальным доступом по четвертому межреберью, но чаще всего производится эндос­копически. Особенно хорошие ре­зультаты после грудной симпатэкто­мии получены у больных молодого возраста, страдающих ангиотрофо-неврозами (болезнь Рейно) верхних конечностей. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей операция не оправдала надежд и применяется исключительно редко.

В 1922 г. В.А.Оппель предложил производить адреналэктомию боль­ным, страдающим самопроизволь­ной гангреной нижних конечностей, объясняя спазм периферических ар­терий при этом заболевании усилен­ной продукцией адреналина надпо­чечниками. Автор пришел к выводу, что эпинефрэктомия при эндартери-ите тем эффективнее, чем раньше она выполнена. Последующее, более глубокое изучение функции надпо-

чечников, гистологические и гисто­химические исследования показали, что повышенная функция надпочеч­ников является физиологической за­щитой против болезни. Вопрос о це­лесообразности хирургического вме­шательства на надпочечниках при облитерирующих заболеваниях пос­тепенно утратил практическое значе­ние. Этому также в значительной степени способствовало внедрение в клиническую практику биологичес­ки активных препаратов коры над­почечников, позволяющих в случае необходимости производить замес­тительную терапию.

Успех лечения больных с облите-рирующими заболеваниями артерий во многом зависит от правильного выбора метода лечения в каждом конкретном случае.

Литература

Гудынская Ц.Я. Роль симпатэктомии в пре­дупреждении тромбообразования при об-литерирующем эндартериите//Профилак-тика осложнений в хирургии. - М., 1983. - С. 19-22.

Козмарев В. Г. Влияние поясничной гангли-эктомии на перемежающуюся хромо-ту//Вестн. хир. - 1969. - № 12. - С. 41-45.

Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. Пояс­ничная симпатэктомия в лечении заболева­ний сосудов. - М., 1997.

Лыткин М.И., Баринов B.C. Противопока­зания к поясничной симпатэктомии у боль­ных с облитерирующим поражением арте­рий нижних конечностей//Вестн. хир. - 1987. - Т. 139, № 9. - С. 15-19.

Шаповальянц С.Г., Абрамов КС Видеоэндос­копическая симпатэктомия/Друдн. и серд.-сосуд. хирургия. - 1996. - № 6. - С. 248.

Экспертная оценка

• Эффективность

• Стоимость

• Безопасность

• Длительность действия

• Восстановительный период

Общее мнение

Симпатэктомия применятся уже относительно давно. Уже много пациентов ощутили на себе результаты операции. Я стараюсь собирать данные, которые касаются отдаленного периода, т.е. хотя бы 8-10 лет.

По моим наблюдениям, эффект от операции есть практически всегда. Редко, но бывает, что его нет.
Чаще всего мы делаем торакальную симпатэктомию при гипергидрозе ладоней.

Многие пациенты отмечают, что через какое-то время потеть начинают какие-то другие участки теля, но не сильно. Это называется компенсаторный гипрегидроз.

Всегда присутствует риск рецидива. К сожалению, это не зависит от конкретного способа проведения операции. В зависимости от степени выраженности проблемы требуется повторное вмешательство или применение консервативных методик.

3.6

Симпатэктомия при гипергидрозе – это оперативное вмешательство, которое заключается в механической блокаде передачи нервных импульсов по симпатическому стволу, в результате чего на определенном участке тела потовые железы перестают работать.

Есть три методики проведения данной операции:

• традиционная;
• эндоскопическая;
• чрезкожная.

Традиционная техника предполагает открытый доступ к нервному стволу. Для этого хирургу необходимо делать большие разрезы.

Естественно, что такое вмешательство очень длительное, травматичное, сопровождается серьезными побочными явлениями и образованием грубых больших рубцов.

Современная техника выполнения во многом отличается. Она называется эндоскопической, т.к. производится при помощи видеоэндоскопического оборудования.

Ее плюсы очевидны:

• благодаря тому, что достаточно всего лишь несколько небольших разрезов, отмечается хороший косметический эффект – образуются совершенно малозаметные рубцы;
• длительность реабилитационного периода у большинства пациентов не превышает одной недели

Суть чрезкожной методики состоит в следующем. Через маленький прокол при помощи тонкой иглы в нерв вводится химическое вещество, или же производится электродеструкция. Процедура не очень удобна для врача, т.к. приходится производить манипуляции только под контролем рентгена.

Четко визуализируется только инструмент, но не органы, сосуды и нервы, из-за чего они часто травмируются. По этой причине такие операции не получили распространения.

Хирургическое лечение гипергидроза производится только тогда, когда уже испробованы другие, менее инвазивные методы!!!

Методики проведения

Симпатический ствол это часть вегетативной нервной системы. Он контролирует деятельность потовых желез, посылая к ним нервные импульсы.

Анатомически он представляет собой несколько узлов, так называемых ганглиев, которые располагаются вдоль позвоночника. Они связаны между собой и со спинным мозгом.

Целью операции симпатэктомии при гипергидрозе является блокирование нервных импульсов, поступающих по симпатическому стволу к потовым железам.

Это может быть достигнуто следующими способами:

• Разрушением нервных волокон высокочастотным током. Этот метод имеет как достоинства, так и недостатки. С одной стороны, можно быстро и радикально купировать симптомы, с другой – при появлении серьезных побочных явлений не получится повлиять на это, т.к. такое вмешательство необратимо;
• Клипирование. В этом случае волокна не перерезаются, а только пережимаются специальными титановыми скобами. Это более предпочтительный метод, т.к. при развитии нежелательных послеоперационных симптомов можно снять зажимы и восстановить нервную проводимость.

Эндоскопическая торакальная (грудная) симпатэктомия

Это частичное удаление нервов, расположенных в грудной клетке, ответственных за стимуляцию потовых желез. Производится удаление, пересечение или клипирование части симпатического ствола. Показанием является гипергидроз подмышек, ладоней, головы, лица и шеи.

Выполняется под общим наркозом и длится в среднем не более 90 минут. Обычно производится один или два разреза длиной 1см в подмышечной области.

Перед рассечением хирург производит местное обезболивание межреберной области, что значительно снижает болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Через разрез в грудную клетку вводится эндоскоп, а также накачивается воздух для того чтобы симпатический ствол хорошо визуализировался. Нерв блокируется наложением титановых клипс или просто перерезается, благодаря чему к потовым железам перестают доходить импульсы.

Аналогичные манипуляции производятся с другой стороны.

В конце процедуры воздух откачивается, раны зашиваются рассасывающимися нитями, что позволяет избежать в последующем болезненного процесса снятия швов. В грудную клетку вводятся дренажные трубки, которые удаляются через несколько часов, максимально в течение суток.

Пациент нуждается в госпитализации в течение 1-4 суток. В послеоперационном периоде необходимо избегать тяжелых физических нагрузок в течение месяца.

Успешность торакальной симпатэктомии при гипергидрозе составляет около 90%. По некоторым данным – 95-98%.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Заключается в рассечении или клипировании симпатического ствола в области поясничных ганглиев L3,4.

Проводится под общим интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Разрез кожи осуществляются на боковой части живота в месте пересечения прямых и косых мышц живота. Его длина равна приблизительно 3-4 см.

Затем рассекается подкожно-жировая клетчатка, осуществляется поэтапное расслоение тканей забрюшинного пространства и постепенное введение эндоскопа.

Симпатический ствол расположен очень глубоко — между аортой и поясничными мышцами (слева), между нижней полой веной и поясничными мышцами (справа). Такое расположение делает доступ к нему не всегда удобным, а иногда и очень сложным для врача.

Также следует учитывать возможные анатомические особенности пациента или изменения в результате, к примеру, перенесенных в прошлом воспалительных процессов. Это усложняет ход операции.

В большинстве случаев для обеспечения хорошего эффекта необходимо удалить 3-4 ганглия с обеих сторон.

Процедура длится около 1,5 часов.

Как только нерв будет заблокирован, стопы перестают потеть. Это наблюдается в 99% случаев. Отдаленные результаты незначительно отличаются. У некоторых пациентов через несколько месяцев появляется небольшая потливость.

Какие могут быть осложнения?

Симпатэктомия при гиперидрозе связана с определенным риском. Это не зависит от методики проведения и типа вмешательства.

Осложнения могут быть следующие:

• кровотечение – встречаются нечасто, но, все же, вероятность их нельзя исключить. Во время торакальной симпатэктомии оно может быть вызвано повреждением кожи, межреберных промежутков или крупных кровеносных сосудов;
• пневмо- и гемоторакс – попадание воздуха (крови) в плевральную полость;
• остановка сердечной деятельности во время операции;
• инфицирование;
• компенсационный гипергидроз – повышенная потливость может возникнуть в других местах;
• синдром Горнера (при поражении внутригрудного звездчатого узла) – заключается в опущении верхнего века, сужении зрачка, западении глазного яблока. Обычно его появление связано со слишком обширным хирургическим вмешательством, однако возникает он очень редко;
• постсимпатэктомический болевой синдром;
• чрезмерная сухость ладоней, которая со временем уменьшается;
• нарушения вкуса;
• невралгия, нарушение эякуяции как последствия поясничной симпатэктомии.

У некоторых пациентов вообще не наблюдается эффект. Повышенная потливость остается, и даже может усиливаться. В большинстве случаев это объясняется наличием дополнительных проводящих путей, так называемым нервам Кунца.

Однако чаще всего если потливость и усиливается, то все же не достигает прежнего уровня. Альтернативных нервных путей в количественном плане оказывается недостаточно для этого.

Восстановление удаленного сегмента симпатического ствола произойти не может.

Что касается компенсаторного гипергидроза, то он может быть настолько выраженным, что приходится снимать клипсы. Симпатический ствол в таком случае восстанавливается, компенсаторная потливость исчезает, но и первичная проблема также возвращается.

Клипсы можно снять только в течение трех месяцев после операции. Позже наступают необратимые изменения. Внимательно наблюдайте за своим состоянием. Если появилась сильная потливость в других местах, сразу же обратитесь к лечащему врачу!

По данным статистических исследований, осложнения наблюдаются только в 5% случаев.

Подготовительный этап и какие могут быть противопоказания

Перед операцией пациент должен пройти тщательное медицинское обследование.

Что касается анализов, то для симпатэктомии они стандартные:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• определение группы и резус-фактора;
• анализ на ВИЧ, RW (сифилис), гепатит А,В;
• флюорография.

Для врача очень важно выяснить, нет ли каких-либо противопоказаний из следующего списка:

• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания;
• патология эндокринной системы;
• вторичный гипергидроз;
• оперативные вмешательства в брюшной полости в анамнезе;
• тяжелые формы плеврита и эмфиземы легких;
• сердечная и дыхательная недостаточность.

Обязательно проводится потоотделительный тест, при помощи которого четко определяются размеры зон гипергидроза. От этого зависит уровень, на котором хирург будет пересекать или клипировать симпатические волокна.

Где делают и сколько стоит?

Хирургическое лечение потливости производится в городских многопрофильных больницах и частных клиниках.

В Москве цены на симпатэктомию при гипергидрозе совершенно различные:

• торакальная симпатэктомия — открытая 10 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 6.000 — 60.000 рублей;
• поясничная симпатэктомия — открытая 8 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 15.000 — 88.000 рублей.

Высококлассное оборудование, современные анестезиологические аппараты и, самое главное, опытные специалисты – все это обеспечивает высокую эффективность и безопасность операции!

Похожие статьи