Термин фибрилляция можно рассматривать двояко. Если речь идет о пограничном для жизни состоянии, нередко приводящим к летальному исходу, уместно говорить о фибрилляции желудочков сердца. Фибрилляцией предсердий медики называют мерцательную аритмию, то есть заболевание, при котором у пациента мышечные ткани предсердий сокращаются неравномерно. Это тяжелая патология требует регулярного наблюдения у кардиолога и адекватной терапии. В международном классификаторе болезней мерцательная аритмия представлена в разделе болезней кровообращения, других болезней миокарда. В медицинских документах шифр выглядит так: фибрилляция предсердий (код по МКБ-10 – I48).

Фибрилляцией в медицине называется состояние, когда отдельные мышечные волокна сердечной мышцы сокращаются не слаженно, а хаотично, приводя орган в нестабильное состояние. Это опасный вариант деятельности миокарда, приводящий к тому, что беспорядочные сокращения провоцируют нарушения сердечной деятельности и кровообращения.

Мерцательная аритмия – состояние, когда мышечные волокна предсердий сокращаются быстро и не координированы между собой. Вследствие неправильных сокращений нарушается передача электрических импульсов к желудочкам – они становятся беспорядочными.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ выглядит следующим образом:

• Нарушаются интервалы R – R. Если в норме расстояние между этими зубцами всегда одинаковое, то при мерцательной аритмии промежутки R – R различны во всех отведениях.
• Также на ЭКГ всегда отсутствует зубец P. Если применяется кардиоверсия или РЧА, и в результате ритм восстанавливается, зубец P появляется на кардиограмме в обычном месте, перед комплексом QRS.

Лечение фибрилляции предсердий требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Кардиологи не зря считают мерцательную аритмию одной из сложнейших патологий. И если на сегодняшний день вы полны сил и бодрости, имеете абсолютно здоровое сердце, обратите внимание на данные статистики:

• Частота сердечных аритмий среди мужчин в 1,7 раза выше, чем среди женщин. Догадались почему? Да-да, курение, алкоголь, тяжелый физический труд, низкая стрессоустойчивость. Все эти факторы нужно устранить, если хотите быть здоровым.
• В мире диагноз мерцательная аритмия встречается у каждого 200-ого человека. Согласитесь, это очень высокий показатель.
• Фибрилляция предсердий поражает курильщиков в 2 – 6 раз чаще, чем некурящих людей. С вредной привычкой убедительно рекомендуем расстаться.
• Приступ мерцательной аритмии может протекать без каких-либо симптомов в течение 48 часов. Поэтому будьте крайне внимательны к своему самочувствию всегда.
• На долю аритмий приходится до 15% всех заболеваний сердца.

Статистика неутешительная. Даже современные методы лечения не всегда в силах восстановить «мерцающий» ритм, и тогда у человека развивается постоянная форма фибрилляции предсердий.

Интересно: У фибрилляции предсердий есть очень образный синоним – бред сердца. Именно так именуют болезнь в народе.

Классификация заболевания

Классифицируют мерцательную аритмию по нескольким критериям. По частоте сердечных сокращений различают следующие формы болезни:

1. Тахисистолическая форма. В этом случае частота сердечных сокращений превышает 90 ударов в минуту.
2. Брадисистолическая форма. Частота сокращений миокарда не достигает 60 ударов в минуту.
3. Нормосистолическая форма. В этом случае частота сокращений колеблется в нормальных пределах, 70 – 80 ударов в минуту

По частоте возникновения приступов и течению классификация представлена так:

Как разновидность мерцательной аритмии в отдельную группу выделяют трепетание предсердий. Это вариант очень интенсивных сердечных сокращений, более 400 за минуту, провоцирующий высокую нагрузку на миокард.

Почему сердце «мерцает»?

Все причины, вызывающие мерцательную аритмию можно разделить на врожденные и приобретенные. К врожденным причинам относятся пороки сердца и другие врожденные аномалии миокарда. Эти факторы провоцируют возникновение мерцательной аритмии у молодого населения.

У пожилого населения заболевание возникает чаще, чем у молодежи. Объясняется это тем, что после 50 лет человек уже имеет в своем арсенале хронические патологии, способные вызывать дисбаланс в работе миокарда. К приобретенным причинам относятся:

О невысоком содержании калия нужно сказать особо. Очень редко дефицит этого микроэлемента вызывает патологическая причина. Вывести калий из организма могут мочегонные препараты при бесконтрольном приеме и серьезные нарушения в рационе. Пациентам с гипертензией для постоянного приема рекомендуют калийсберегающие лекарства – диуретики. А бесконтрольный прием возможен среди спортсменов, которые с помощью мочегонных лекарств хотят сбросить лишний вес, а также среди активно худеющих женщин, соблюдающих строгую диету и стремящихся к идеальной фигуре.

Клиническая картина

Как определить наличие мерцательной аритмии на ЭКГ, мы описали выше. Но кардиограмма – диагностический инструмент для специалистов, пациенту она ни о чем не скажет. Существуют симптомы, по которым можно заподозрить у себя наличие фибрилляции предсердий:

Отдельно следует рассмотреть клинику пароксизма мерцательной аритмии.

Клиника и особенности пароксизмальной формы

При пароксизмальной форме фибрилляции пациенты жалуются на сердцебиение, общую слабость, головную боль, одышку. Могут возникать боли в груди, обмороки. По равнению с другими формами фибрилляции симптомы более выражены, проявляются ярче.

Если пациент страдает хронической сердечной недостаточностью, пароксизм провоцирует ее усиление, вплоть до приступа сердечной астмы. При пароксизме цифры артериального давления нестабильны, пациент страдает от значительных перепадов АД.

При перкуссии сердца врач отмечает расширение левой границы относительной тупости миокарда. Если у пациента есть митральный стеноз – расширение выявляется в области верхней границы. При аускультации врач слышит хаотичную аритмичную деятельность сердца (delirium cordis) с постоянно меняющейся громкостью 1 тона.

Во время восстановления ритма нельзя исключить развития тромбоэмболии.

Важно: Яркий клинический признак пароксизма фибрилляции предсердий – несоответствие частоты сердечных сокращений и частоты пульса. Частота сокращений сердца всегда выше, чем количество ударов пульса. Наполнение пульса постоянно меняется, волны возникают беспорядочно.

На электрокардиограмме отсутствует зубец Р, разница между интервалами R-R составляет > 0,16 секунд. Волны фибрилляции f составляют до 300-700 в минуту и появляются в стандартных отведениях — II, III, АVF, а также в грудных отведениях — V1, V2.

Диагностические мероприятия

Диагностика фибрилляции предсердий начинается с осмотра пациента. Врач анализирует жалобы, проводит визуальный осмотр. В обязательном порядке сравнивают количество сердечных сокращений, которое определяют на шейных венах, и количество пульса на периферии — в области лучевой кости. Выявленная разница позволяет заподозрить у пациента аритмию.

Лабораторные методы обследования

Пациентам обязательно назначают биохимическое исследование крови и анализ крови на нормализованное международное соотношение (МНО).

В биохимии врача интересуют следующие показатели – креатинин, трансаминазы, КФК, ЛДГ. Также на предмет выявления дефицита калия врач может назначить исследование на электролиты – калий, магний, натрий.

Анализ МНО отражает свертывающую способность. При его высоких значениях повышается риск тромбоэмболии, при низких – риск кровотечений. При различных формах мерцательного типа сокращения предсердий уровень МНО желательно сохранять в пределах 2,5. Особенно это касается ситуаций, когда пациент получает антикоагулянтный препарат Варфарин. При терапии этим препаратом анализ на МНО нужно сдавать каждые 3 – 4 дня, чтобы правильно корректировать дозировку.

Обратите внимание: Препарат Варфарин лучше всего усваивается организмом вечером, после 18 часов. Поэтому в дневное время его не назначают. Другой дорогостоящий антитромботический препарат Ксарелта является аналогом Варфарина. Терапия Ксарелта не требует постоянного контроля МНО.

Инструментальные методы диагностики

Для диагностики мерцательной аритмии назначают:

Лечебные подходы при фибриляции предсердий

Существует лечебный алгоритм, который разработала всемирная ассоциация кардиологов. Он помогает устранить клинку аритмии, второй его задачей является профилактика осложнений, опасных для пациента.

Далеко не всегда врачи стремятся восстановить синусовый ритм, иногда достаточно скорректировать до нормы сокращения миокарда. При медикаментозной или хирургической корректировке ЧСС у пациента повышается риск тромбоэмболий, поэтому в обязательном порядке следует назначать лекарства-антикоагулянты длительным курсом. Если пациент страдает постоянной формой аритмии, успешным считается лечение, которое помогло добиться частоты пульса 90 ударов в минуту. При суточном мониторировании этот показатель не должен превышать 80 ударов в минуту.

Важно: Если у пациента отсутствуют клинические проявления фибрилляции и не нарушена гемодинамика, применяется выжидательная тактика. В течение 72 часов медики наблюдают за состоянием пациента. В половине случаев купирование аритмии происходит самостоятельно.

При хронической форме фибрилляции применяют медикаментозную антиаритмическую терапию и хирургические методы лечения. Согласно клиническим рекомендациям, существует 2 вида лечения фибрилляции предсердий – это электрическая или медикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная терапия

Медикаменты, которые применяют для восстановления сердечного ритма – Амиодарон, Пропанорм, Пропранолол, Верапамил, Дигоксин, Хиндин, Новокаиномид. Любое антиаритмическое лекарство назначает только врач, медикаментозная кардиоверсия возможна только в стационаре.

Хирургическое лечение

Кроме медикаментозной терапии, для восстановления ритма применяются хирургические методы:

Помогут ли народные средства?

Обособленное народное лечение не даст результата при наличии такой сложной патологии, как мерцательная аритмия. Но в комплексе с медикаментозным лечением можно применять некоторые средства, предварительно согласовав их с врачом-кардиологом. Нарушение ритма, вызванное гипокалиемией, корректируется при восполнении дефицита калия. Приводим некоторые рецепты.

Для ее приготовления 700 грамм ягод калины засыпают 300 граммами сахара, настаивают 3 – 5 дней. Полученный сок сливают, добавляют 100 грамм водки, хранят в холодильнике. Принимают не более 50 мл в сутки.

Настойка боярышника и шиповника

Смешайте измельченные ягоды боярышника и шиповника в равных количествах, по 1 столовой ложке. Залейте 400 мл кипятка, потомите на водяной бане 20 минут. Процедите и принимайте по трети стакана 2 – 3 раза в день.

Вкусное лекарство

Возьмите по 0,5 кг изюма, кураги, инжира. Прокрутите их через мясорубку. Добавьте 300 грамм измельченных грецких орехов, 2 крупных лимона, прокрученных через мясорубку с кожурой, залейте 1 литром жидкого меда. Принимайте вкусное лекарство по столовой ложке 1 – 2 раза в день, обязательно в утренние часы.

Успокаивающие сборы

В некоторых случаях восстановить сердечный ритм помогают успокаивающие сборы. Настойка валерианы, пустырника, пиона при случайно возникшем пароксизме может оказать отличное действие – ритм сердца восстановится самостоятельно.

Что есть, чтобы не болеть?

Рацион больного с «мерцанием» сердца должен быть сбалансированным, полноценным. Запрет налагается на следующие продукты:

Принимать пищу нужно часто, небольшими порциями. Привычка «объедаться» значительно усиливает кровообращение, что для больного миокарда вредно. В ежедневном рационе должны присутствовать фрукты и овощи, свежая зелень. Особого внимания заслуживает петрушка, которая в течение всего года способна сохранять калий. Причем в мороженой петрушке калия вдвое больше, чем в сырой. В меню обязательно должны включаться огурцы и томаты, паприка, абрикосы, груши, виноград. В сезон ягод обязательно употребляйте малину, иргу и смородину. Малина и ирга обладают атикоагулянтными свойствами, смородина – прекрасный антиоксидант. Яблоки и груши должны быть на столе ежедневно.

Для профилактики гиперхолистеринемии введите в рацион льняное масло, отварную скумбрию. Существует интересная рекомендация диетологов по поводу отварной рыбы — всего 100 грамм вареной скумбрии в день помогают справиться с излишками холестерина. Стройте питание следующим образом: 2 овощных дня в неделю, 2 рыбных дня, 2 дня с диетической птицей и только 1 день с красным мясом. Сердце будет вам благодарно.

Осложнения и прогнозы

Главным осложнением фибрилляции предсердий является высокий риск внезапной смерти пациента. Летальный исход не исключен при любом последующем приступе, особенно в тех случаях, если своевременно не оказана неотложная помощь. Также на фоне мерцательной аритмии развиваются: хроническая сердечная недостаточность, тромбозы, инсульты, кардиомиопатии. Любое осложнение – тяжелейшая патология, ухудшающая жизнь и приводящая к инвалидности.

Прогнозы заболевания благоприятны при своевременной диагностике и соблюдении всех рекомендаций кардиологов, регулярном приеме антиаритмических средств, коррекции образа жизни.

Ухудшает прогноз жизни несвоевременное выявление болезни, наличие хронических патологий, пожилой возраст и неправильный образ жизни.

Профилактика – это просто

Для того чтобы избежать фибрилляции и всех других сердечных патологий, нужно вести здоровый образ жизни. Сюда включается и правильное питание, и разумные физические нагрузки, достаточный отдых и отказ от вредных привычек. Большое значение имеет ежегодная диспансеризация, которая помогает выявить и начать лечить болезни, протекающие бессимптомно.

Изменить свои привычки в здоровую сторону не очень просто, но если хочется жить долго, это необходимо сделать. И пусть ваше сердце трепещет только от любви.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог .

Ваше сердце доставляет кровь к остальным частям вашего тела с помощью электричества. Когда в сердце случается электрический дисбаланс, у вас могут возникнуть фибрилляции предсердий. Это означает, что атриум, часть сердца, которая качает кровь к остальным частям тела, не работает правильно и поэтому возникают проблемы. Если в страдаете от фибрилляции предсердий, то вам лучше знать все возможные способы лечения. Перейдите к шагу 1, чтобы узнать больше.

Шаги

Лечение фибрилляции предсердий при помощи изменения образа жизни

Снизить уровень стресса. Хотя вы, возможно, считаете, что стресс больше относится к психическому состоянию, а не физическому, на самом деле стресс оказывает огромное влияние на ваше сердце. Когда вы находитесь в состоянии стресса, оказывается дополнительная нагрузка на сердце, что приводит к фибрилляции предсердий. Есть много способов уменьшить состояние стресса. Некоторые из них включают :

• Получение достаточного количества сна. Когда вы устали, все может казаться намного более сложным. Старайтесь уделять сну шесть-восемь часов каждую ночь.
• Разработайте план, как держать ситуацию под контролем. Если работа или другие моменты вашей жизни создают стресс, найдите время, чтобы действительно подумать о проблеме, которая вызывает у вас стресс. Придумайте, как можно справиться с проблемой, а затем двигайтесь вперед в более спокойном темпе.
• Находите время, чтобы делать вещи, которые вы любите. Действительно важно уделять какое-то время каждый день тому, чтобы делать вещи, которые делают вас счастливым. Счастье может быть лучшим лекарством от стресса. Читайте книги, смотрите кино, встречайтесь с друзьями или пойдите в поход.

1. Занимайтесь дыхательными упражнениями. Один из лучших способов борьбы с фибрилляцией предсердий являются дыхательные упражнения. Наиболее распространенное и простое дыхательное упражнение для снятия стресса -просто вдыхать в течение 10 секунд, а затем в течение 10 секунд выдыхать. Повторите это упражнение, пока не почувствуете себя спокойным и собранным.

   Бросьте употреблять алкоголь. Алкоголь является одним из основных триггеров фибрилляции предсердий, особенно если у вас есть к этому предрасположенность. Некоторые исследования показывают, что алкоголь может создать изменения в сердечной мышце, что в свою очередь может привести к фибрилляции предсердий. В связи с этим, сделайте все возможное, чтобы уменьшить количество потребляемого вами алкоголя. Хотя один бокал шампанского, как правило, считается нормальным, пьянство следует избегать любой ценой, потому что чрезмерное увеличение концентрации алкоголя в организме может привести к фибрилляции предсердий.

   Следите за количеством кофеина. Хотя исследователи до сих пор пытаются найти объяснения того, почему кофеин влияет на фибрилляции предсердий, многие люди, страдающие этим заболеванием, отмечают, что кофеин увеличивает симптомы. Как правило, лучше избегать напитков с кофеином, таких как кофе эспрессо или Red Bull. Тем не менее, одна чашка кофе или чая в день, скорее всего, не окажет большого влияния.

   Ограничьте количество жиров, которые вы потребляете. Высокое содержание жиров обычно вызывает ожирение, которое является одним из основных причин фибрилляции предсердий. В связи с этим, важно уменьшить количество жирной пищи, которую вы едите. Вы не обязательно должны полностью убрать жирные продукты из своего рациона, но вы должны попытаться уменьшить их потребление. Вы должны избегать:

   • Насыщенные жиры (содержатся в масле, сыре и животных жирах).
   • Транс-жиры (содержатся в маргарине).
   • Холестерин (содержится в жирном мясе, таком как сосиски и в большинстве молочных продуктов).

2. Увеличьте потребление калия. Калий является одним из четырех наиболее сильных электролитов, которые можно потреблять. Важно получать достаточно калия, потому что это помогает контролировать движение (или сжатие) ваших сердечных мышц. Поэтому если у вас низкий уровень калия, это может привести к фибрилляции предсердий. Лучшими источниками калия, которые вы можете включить в свой рацион являются :

   • Фрукты, такие как бананы, абрикосы и апельсины.
   • Корневые овощи, такие как сладкий картофель и свекла.
   • Другие продукты, такие как помидоры, кабачки, авокадо и чернослив.

3. Избегайте продуктов, которые содержат много соли. Когда вы едите очень соленые продукты, вы увеличиваете шансы появления высокого кровяного давления. Когда у вас высокое кровяное давление, оказывается много дополнительной нагрузки на сердце, что может привести к фибрилляции предсердий. Чтобы сохранить кровяное давление на здоровом уровне, попробуйте употреблять в пищу продукты с низким содержанием соли.

4. Прекратите есть грейпфрут. Хотя это может показаться странным, особенно потому, что грейпфрут вкусный и здоровый продукт, вам придется перестать есть грейпфрут, если вы начнете принимать лекарство против фибриляции предсердий. Грейпфрут мешает препаратам, которые врачи назначают для борьбы с фибрилляциями предсердий, поскольку в нем содержится так называемый нарингенин.

   Лечение фибрилляции предсердий с помощью лекарств

   1. Принимайте антиаритмические препараты. Эти препараты являются наиболее часто назначаемым лечением фибрилляции предсердий, потому что они контролируют пульс и устраняют экстрасистолию. Этот препарат изменяет количество электролитов, которые находятся в вашем сердце и контролируют ритм вашего сердца. Есть много различных видов антиаритмических препаратов, но два самых часто назначаемых включают в себя :

      • Бета-блокаторы: Как следует из названия, эти препараты блокируют бета-рецепторы (которые контролируют деятельность вашего сердца), чтобы уменьшить частоту сердечных сокращений. Общие бета-блокаторы включают метопролол, атенолол, карведилол и пропранолол.
      • Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты действуют, блокируя кальциевые каналы в сердечной мышце. Таким образом эти препараты также уменьшают частоту сердечных сокращений. Дилтиазем и верапамил являются примерами этой группы антиаритмических препаратов.

   2. Попробуйте антикоагулянты. Антикоагулянты также называют препаратами для "разжижения крови" и они делают именно это - разжижают вашу кровь. Когда ваша кровь становится менее густой, шансы на то, что в крови появятся сгустки уменьшаются. При фибрилляции предсердий, кровь не выкачивается из сердца должным образом, а это означает, что часть крови остается в сердце. Кровь, которая остается в сердце увеличивает шансы появления кровяного сгустка.

      • Аспирин является наиболее распространенной формой антикоагулянтов. Хотя вы можете приобрести его без рецепта, вы все равно должны поговорить с врачом, прежде чем начать принимать аспирин, если у вас есть фибрилляции предсердий.
      • Варфарин является еще одним препаратом для разжижения крови, но его можно купить только по рецепту врача. Поговорите со своим врачом о плюсах и минусах варфарина и аспирина.

Фибрилляция предсердий - это разновидность аритмии, при которой предсердия сокращаются с частотой 350-700 в минуту, но только часть импульсов доходит до желудочков, что создает предпосылки для их дискоординированной деятельности и выражается в нерегулярности пульса.

Фибрилляцию предсердий считают одним из самых частых вариантов нарушения ритма сердца. Она встречается повсеместно, преимущественно среди людей зрелого и пожилого возраста, причем с годами вероятность аритмии только увеличивается. Патология имеет не только большое социально-медицинское значение ввиду высокого риска тяжелых осложнений и смерти, но и экономическое, так как требует существенных материальных затрат на профилактику и лечение.

По данным статистики, фибрилляция предсердий составляет до 2% всех аритмий сердца, причем число пациентов постоянно растет в связи с общим старением населения планеты. К возрасту 80 лет распространенность фибрилляции предсердий достигает 8% , а у мужчин патология проявляется раньше и чаще, нежели у лиц женского пола.

Фибрилляция предсердий очень часто осложняет хроническую сердечную недостаточность, которая, в свою очередь, поражает большинство людей с ишемической болезнью сердца. По меньшей мере четверть больных хронической недостаточностью кровообращения уже имеют установленный диагноз фибрилляции предсердий. Сочетанное действие этих заболеваний обусловливает взаимное утяжеление течения, прогрессирование и серьезный прогноз.

Другое общеупотребимое название фибрилляции предсердий - мерцательная аритмия , оно более распространено среди больных, но и специалисты-медики тоже им активно пользуются. Накопленный опыт лечения этой патологии позволяет не только устранять аритмию, но и своевременно проводить профилактику пароксизмов фибрилляции предсердий и их осложнений.

упорядоченное формирование импульсов в синусовом узле, запускающих середчное сокращение в норме (слева) и хаотичная электрическая активность при мерцательной аритмии (справа)

Диагностика и ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

При подозрении на фибрилляцию желудочков, даже если приступ имел место только со слов пациента, а к моменту осмотра прекратился, положено провести тщательное обследование . Для этого врач подробно расспрашивает о характере жалоб и симптомов, времени их появления и связи с нагрузками, выясняет, страдает ли пациент какой-либо другой сердечной или иной патологией.

Обследования при подозрении на фибрилляцию желудочков могут быть проведены в амбулаторных условиях, хотя при первичном пароксизме «скорая» предпочтет доставить больного в стационар после снятия кардиограммы, которая подтвердит наличие аритмии.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ имеет ряд характерных признаков:

1. Исчезновение зубца Р вследствие отсутствия скоординированных сокращений предсердий;
2. Волны f, характеризующие сокращения отдельных волокон и имеющие непостоянную величину и форму;
3. Разные по продолжительности интервалы RR при не измененном желудочковом комплексе.

Для подтверждения фибрилляции предсердий хотя бы в одном отведении кардиограммы должны быть типичные изменения . Если на момент прохождения исследования приступ прекратился, то больному предложат пройти суточное мониторирование.

Эхокардиография позволяет обнаружить пороки клапанов, внутрипредсердные тромбы, очаги структурных изменений в миокарде. Помимо исследований сердца, показаны анализы на гормоны щитовидной железы, функцию печени и почек, .

Видео: урок по ЭКГ при несинусовых аритмиях, фибрилляциях и трепетаниях

Принципы лечения фибрилляции предсердий

При планировании лечения фибрилляции предсердий перед врачом стоит выбор: попытаться добиться возвращения правильного ритма либо сохранить аритмию, но с нормальной частотой сердцебиений. Последние исследования показывают, что оба варианта лечения хороши, а контроль пульса даже при наличии аритмии способствует улучшению показателей выживаемости и уменьшению частоты тромбоэмболий в качестве осложнений.

Лечение больных с фибрилляцией предсердий преследует цель устранить негативную симптоматику аритмии и предупредить тяжелые осложнения. На сегодняшний день приняты и используются две стратегии ведения больных:

• Контроль ритма сердца - восстановление синусового ритма и медикаментозная профилактика рецидивов аритмии;
• Контроль ЧСС (частоты сердечных сокращений) - аритмия сохраняется, но ЧСС урежается.

Всем лицам с установленным диагнозом аритмии вне зависимости от выбранной стратегии проводят антикоагулянтную терапию для п рофилактики тромбообразования в предсердиях, риск которого весьма высок при фибрилляции предсердий, как перманентной, так и в период пароксизма. Исходя из проявлений аритмии, возраста, сопутствующей патологии в индивидуальном порядке составляется план лечения. Это может быть кардиоверсия, медикаментозное поддержание целевой частоты пульса, обязательна профилактика повторных эпизодов фибрилляции и тромбоэмболического синдрома.

Антикоагулянтная терапия

Фибрилляция предсердий сопровождается чрезвычайно высоким риском тромбообразования с эмболией по большому кругу и проявлением опаснейших осложнений, в частности - эмболического инсульта, поэтому очень важно назначить антикоагулянтную терапию - , прямого или непрямого действия.

Показаниями к назначению антикоагулянтов считаются:

Антикоагулянтная терапия включает:

• Антикоагулянты непрямого действия - варфарин, прадакса - назначаются длительно под контролем коагулограммы (МНО обычно 2-3);
• Антиагреганты - ацетилсалициловую кислоту (тромбо асс, аспририн кардио и др.) в дозе 325 мг, дипиридамол;
• Низкомолекулярные гепарины - применяются в острых ситуациях, перед кардиоверсией, сокращают сроки пребывания в стационаре.

Следует учитывать, что длительный прием кроверазжижающих средств может вызвать неблагоприятные последствия в виде кровотечений, поэтому лицам с повышенным риском подобных осложнений или снижением свертываемости по результатам коагулограммы антикоагулянты назначаются крайне осторожно.

а. Стратегия контроля ритма

Стратегия контроля ритма подразумевает применение фармакологических средств или электрической кардиоверсии для возвращения правильности ритма. При тахисистолической форме аритмии перед восстановлением правильного ритма (кардиоверсия) необходимо снизить ЧСС, для чего назначаются бета-адренобокаторы (метопролол) или антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, кардиоверсия требут обязательной антикоагулянтной терапии, ведь сама процедура существенно повышает риск тромбообразования.

Электрическая кардиоверсия

1. Прокаинамид;
2. Амиодарон;
3. Пропафенон;
4. Нибентан.

Прокаинамид вводится внутривенно, но вызывает множество побочных эффектов - головную боль, головокружения, гипотонию, галлюцинации, изменения в лейкоцитарной формуле, из-за чего он исключен из перечня препаратов для кардиоверсии европейскими специалистами. В России и многих других странах прокаинамид все еще используется из-за низкой стоимости препарата.

Пропафенон выпускается и в виде раствора, и в таблетированной форме. При персистирующем варианте фибрилляции и трепетании предсердий он не оказывает должного эффекта, а также противопоказан при хронических обструктивных заболеваниях легочной системы и крайне нежелателен для назначения лицам с ишемией миокарда и сниженной сократимостью левого желудочка.

Амиодарон выпускается в ампулах, вводится внутривенно и рекомендован к применению при наличии органических поражений сердечной мышцы (постинфарктные рубцы, например), что немаловажно для основной части пациентов, страдающих хронической сердечной патологией.

Нибентан выпускается в виде раствора для внутривенных инфузий, но может применяться исключительно в палатах интенсивной терапии, где возможен контроль ритма на протяжении суток после его введения, так как препарат способен спровоцировать тяжелые желудочковые нарушения ритма.

Показаниями к фармакологической кардиоверсии считаются случаи, когда фибрилляция предсердий возникла впервые либо пароксизм аритмии протекает с высокой частотой сокращений сердца, влекущей негативную симптоматику и нестабильность гемодинамики, некорригируемые медикаментозно. Если вероятность последующего удержания синусового ритма мала, то от медикаментозной кардиоверсии лучше отказаться.

Фармакологическая кардиоверсия дает наилучшие результаты, если была начата не позднее 48 часов с момента наступления приступа аритмии. Основными средствами при предсердной аритмии, протекающей на фоне застойной сердечной недостаточности, считаются амиодарон и дофетилид, которые не только высокоэффективны, но и безопасны, тогда как применение новокаинамида, пропафенона и других антиаритмиков нежелательно ввиду возможных побочных эффектов.

Наиболее эффективным средством, восстанавливающим ритм при пароксизме фибрилляции предсердий, считается амиодарон. По результатам исследований, при двухлетнем его приеме больными с хронической недостаточностью сердца общая смертность уменьшается почти наполовину, вероятность внезапной смерти - на 54%, а прогрессирование недостаточности сердца - на 40%.

Антиаритмические препараты могут быть назначены на длительное время для профилактики повторных срывов ритма, но в этом случае нужно учитывать высокий риск побочных эффектов наряду с относительно невысокой эффективностью. Вопрос о целесообразности длительной терапии решается индивидуально, а предпочтительны к назначению - соталол, амиодарон, пропафенон, этацизин.

б. Стратегия контроля частоты сокращений

При выборе стратегии контроля частоты сердечных сокращений к кардиоверсии не прибегают вовсе, а назначают препараты, урежающие ритм сердца - (метопролол, карведилол), (верапамил, дилтиазем), амиодарон при неэффективности предыдущих групп.

Результатом выбранной стратегии должен стать пульс не выше 110 в минуту в состоянии покоя. Если симптоматика выражена, то ЧСС поддерживают на уровне до 80 ударов в минуту в покое и не более 110 при умеренных нагрузках. Контроль пульса уменьшает проявления аритмии, снижает риски осложнений, но не предупреждает прогрессирование патологии.

в. Катетерная абляция

При редких пароксизмах фибрилляции предсердий, которые, однако, протекают с выраженной симптоматикой могут быть имплантированы внутрипредсердные кардиовертеры-дефибрилляторы, которые не предупреждают аритмию, но эффективно ее устраняют в случае возникновения.

Профилактика рецидивов аритмии

Профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий имеет очень большое значение, так как более, чем в половине случаев аритмия рецидивирует в ближайший год после кардиоверсии, а синусовый ритм удается сохранить лишь у трети пациентов.

Цель профилактического лечения - не только предупредить повторные эпизоды аритмии, но и отсрочить время развития постоянного ее варианта, когда вероятность эмболий, прогрессирования сердечной недостаточности и внезапной смерти существенно возрастает.

Для предотвращения приступа фибрилляции предсердий рекомендованы 3 бета-адреноблокатора - бисопролол, карведилол и метопролол. Для сохранения правильности ритма лучше назначать амиодарон.

В схемы профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий включены также гиполипидемические средства (), которые оказывают кардиопротекторное, противоишемическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие. У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца статины способствуют снижению вероятности рецидива аритмии.

Купирование пароксизма фибрилляции предсердий всегда предпринимается в случае ее первичного возникновения. Для этого проводят кардиоверсию одним из выше описанных способов, назначают медикаментозное лечение антиаритмиками параллельно с антикоагулянтной терапией. Особенно важно применение антикоагулянтов при аритмии, длящейся более двух суток.

На ваш вопрос ответит один из ведущих .

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна , кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .

Фибрилляция предсердий – это аритмия (неритмичная работа сердца ), то есть одна из форм сердечной патологии , при которой у человека обнаруживается нерегулярный пульс. При фибрилляции предсердий из-за изменения электрической активности предсердий каждое мышечное волокно в них сокращается отдельно, а сердце работает в неправильном ритме. Термин «фибрилляция» очень точно описывает причину данной аритмии. На латинском слово «fibra» значит «волокно», а фибрилляция – это процесс самостоятельного возбуждения и сокращения каждого мышечного волокна. При фибрилляции в предсердиях в минуту образуется от 400 до 700 импульсов для сокращения. Если каждый импульс представить в виде вспышки света, то образно эта аритмия выглядит как мерцание. Именно мерцательная аритмия или мерцание предсердий и есть второе название данной патологии.

Интересные факты о фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий считается «дедушкой аритмий», потому что ее описали одной из первых. Она занимает второе место по распространенности среди всех нарушение сердечного ритма. Болезнь чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Частота возникновения фибрилляций предсердий увеличивается с возрастом. Если до 40 – лет она встречается у 0,5% людей, то в возрасте 40 – 70 лет ее можно обнаружить у 1,5% людей, а старше 70 лет фибрилляция предсердий выявляется у 10 – 15% людей. Именно такая статистика позволила высказать мнение, что фибрилляция предсердий является не только «дедушкой всех аритмий», но и «аритмией дедушек».

В настоящее время она встречается часто и у молодых людей, но определить насколько часто затруднительно, так как ее приступ может быть коротким и не фиксироваться с помощью электрокардиографии (ЭКГ ) .

Анатомия и физиология сердца

Сердце – это один из органов системы кровообращения, его функция заключается в перекачивание крови по артериям. Сердце имеет 4 камеры – 2 предсердия и 2 желудочка. Предсердия это верхние камеры сердца, в которые попадает венозная кровь, а желудочки – это отделы, из которых кровь попадает в артерии. Левое предсердие принимает кровь из легких, поступающую по 4 легочным венам, а правое предсердие – из остальных участков тела по полым венам (верхней и нижней ). Между левым предсердием и левым желудочком и правым предсердием и правым желудочком имеются отверстия – клапаны. А между 2 предсердиями и 2 желудочками имеются перегородки (межпредсердная и межжелудочковая ).

Клапан левых отделов сердца называется митральным или двустворчатым (имеет две створки ), а клапан между правыми отделами сердца – трикуспидальным или трехстворчатым. Эти клапаны открывается во время паузы между сокращениями желудочков, чтобы пропустить новую порцию крови из предсердий. Во время сокращения желудочка клапан герметично закрывается, чтобы кровь не попала обратно в предсердие и устремилась только в артерию (в аорту из левого желудочка и в легочную артерию – из правого ). Пока желудочек сокращается, предсердие наполняется новой порцией крови.

Левые отделы сердца в норме анатомически никак не связаны с правыми отделами сердца, однако через систему легочного кровообращения изменения в левом отделе могут приводить к изменениям в «правом сердце». Эту связь можно представить следующим образом. Из правого желудочка через легочную артерию кровь попадает в легкие, а оттуда через легочные вены в левое предсердие. Таким образом, изменение давления (наличие различных болезней или патологий на данном участке ) вызывает изменения в обоих отделах.

В сердце можно выделить 2 группы клеток кардиомиоцитов (клетки сердца ) – типичные и атипичные. Типичные кардиомиоциты ответственны за сокращение сердца, а атипичные клетки составляют проводящую систему сердца – группу клеток в виде пучков, которые регулируют электрическую активность сердца.

Проводящая система сердца состоит из следующих отделов:

• синусовый узел (СУ ) – расположен в верхнем отделе правого предсердия;
• атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый, АВ-узел ) – расположен в нижней части межпредсердной перегородки;
• пучок Гиса – продолжение волокон, идущих из АВ-узла, расположен в межжелудочковой перегородке, имеет две ножки (правую и левую ), которые разветвляются на многочисленные нервные волокна, чтобы провести импульс к левому и правому желудочку соответственно.

Сердце обладает следующими способностями:

• автоматизм – способность создать электрический импульс самостоятельно, при отсутствии стимуляции со стороны центральной нервной системы (этим сердечная мышца отличается от скелетных мышц );
• проводимость – способность к передаче импульса по нервным волокнам сердца с целью доставить его из области, где он образовался до миокарда (сердечной мышцы );
• возбудимость – это способность клеток переходить их исходного состояния покоя в готовность к сокращению под воздействием полученного электрического импульса;
• сократимость – способность осуществить сокращение, реагируя на полученный импульс.

Клетки, которые обладают функцией автоматизма, называются пейсмейкерами (дословно – задающий ритм ) или водителями ритма. Еще одно название этих групп клеток – центры автоматизма. Главным водителем ритма является синусовый узел (центр автоматизма 1 порядка ). Именно этот узел в норме задает ритм всему сердцу и является неким «главным руководителем». Импульсы с частотой 60 – 80 в минуту идут из этого узла по двум направлениям – к левому предсердию и к желудочкам. Максимальное количество импульсов, которое может генерировать синусовый узел в минуту, равно 150 – 160.

Чтобы импульс мог перейти из предсердия к желудочкам, он должен пройти через атриовентрикулярный узел (АВ-узел ). Атриовентрикулярный узел – это такая же группа клеток, которая обладает функцией проведения импульса и автоматизма. Если синусовый узел (СУ ) работает нормально, то функция автоматизма АВ-узла никак не проявляется (АВ-узел подчиняется синусовому узлу в норме ). Главная задача АВ-узла – это несколько замедлить проведение импульса к желудочкам, чтобы за это время предсердия успели совершить свое сокращение и наполнить желудочки (если этой паузы не будет, то наполнение желудочков кровью нарушится ).

Сокращение миокарда называется систолой, а период между двумя сокращениями – диастолой.

Предсердия выполняют следующие функции:

• накопление крови – пока желудочки совершают свое сокращение, в предсердиях накапливается очередная порция крови, поступающая из легких (в левое предсердие ) и из остальных органов (в правое предсердие );
• сокращение (систола ) – после того как желудочки закончили свое сокращение и расслабились (диастола ), через клапаны в желудочки начинает поступать кровь, причем важно отметить, что систола предсердий происходит не сразу, а после того как некоторая часть крови пассивно поступила в желудочки;
• рефлекторная регуляция – в стенке предсердий расположены нервные рецепторы (окончания ), которые чутко реагируют на изменение давления в полости предсердий и растяжение стенки, передавая импульс в нервную систему, тем самым, участвуя в рефлекторной регуляции функции сердца (изменение частоты и силы сокращения );
• эндокринная функция – растяжение стенки предсердия расценивается как следствие накопления в организме избыточного количества жидкости, поэтому некоторые клетки миокарда выделяют предсердный натрийуретический гормон, который действует на почки, заставляя их удалить из организма натрий и вместе с ним воду.

Нервная регуляция сердечного ритма

Нервная регуляция функции сердца осуществляется благодаря наличию в разных отделах проводящей системы сердца и сердечной мышцы чувствительных нервных окончаний – рецепторов. Центральная регуляция (идущая из головного мозга ) может оказывать стимулирующее воздействие (симпатический отдел ) и тормозящее (парасимпатический отдел ). Симпатический отдел работает совместно с гормоном надпочечников адреналином, поэтому называется симпатоадреналовой системой. Эффекты этой системы соответствуют тем явлениям, которые возникают у человека во время стрессовой ситуации. Парасимпатический отдел реализует свои действия через блуждающий нерв (вагус ).

Влияние симпатической и парасимпатической нервной системы на сердце

Причины фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий является аритмией, которая может быть вызвана многими причинами. Все нарушения сердечного ритма, в том числе и фибрилляция предсердий, могут быть следствием либо сердечной (кардиальной ), либо внесердечной (экстракардиальной ) патологии. Поиск конкретной причины фибрилляции предсердий, если она началась недавно, позволяет избавить пациента от этой аритмии. В то же время, если фибрилляция предсердий у человека имеется давно, то даже при выявлении причинного фактора, аритмию редко удается устранить.

В зависимости от типа поражения различают:

• органическую фибрилляцию предсердий – имеется заболевание, вызывающее анатомические или структурные изменения в сердце;
• функциональная (нейрогенная ) фибрилляция предсердий – изменений в самом сердце, которые могли бы привести к аритмии, не выявляется, но имеются нарушения функции других органов, на которые сердце рефлекторно реагирует развитием аритмии.

Органическая фибрилляция предсердий бывает:

• клапанная – развивается на фоне поражении сердечных клапанов или при наличии их протезов;
• неклапанная – клапаны сердца не поражены.

Если у человека есть какое-либо хроническое заболевание сердца, то у него всегда есть риск развития аритмии. Фибрилляция предсердий связана с патологией левого предсердия.

К фибрилляции предсердий может привести любое заболевание, которое вызывает следующие изменения в левом предсердии:

• гипертрофия – увеличение мышечной массы предсердия;
• дилатация – растяжение (в пределах нормы ) и перерастяжение (патология ) полости левого предсердия;
• склероз – уплотнение стенки предсердия, что нарушает функцию сокращения и расслабления;
• рефлекторное раздражение – воздействие на чувствительные нервные окончания в стенке предсердия может вызвать изменение сердечного ритма (учащение, урежение, аритмию ).

Фибрилляцию предсердий могут вызвать следующие сердечные патологии:

• приобретенные пороки сердца ;
• врожденные пороки сердца;
• ревматические болезни;
• инфекционный эндокардит ;
• артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь );
• операция на сердце;
• перикардит (констриктивный );
• опухоли сердца;
• синдром слабости синусового узла.

Фибрилляцию предсердия вызывают следующие внесердечные патологии:

• синдром «воскресного сердца» («праздничного сердца» );
• тиреотоксикоз;
• хронические болезни легких;
• острая пневмония ;
• нарушение электролитного баланса (гипокалиемия );
• инсульт и субарахноидальное кровоизлияние;
• острый физический или эмоциональный стресс ;
• спонтанный пневмоторакс.

Если причину фибрилляции предсердий не удается выявить, то такую форму называют идиопатической (idios – особый, собственный, самостоятельный ). Именно такая форма наблюдается у молодых людей, часто имеет семейный характер. Считается, что она обусловлена мутациями в генах рецепторов сердца, раздражение которых изменяет ритм сердца.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца – это поражение сердечных клапанов, которое развивается у человека в течение жизни при наличии некоторых заболеваний. Болезнь сердца вызывает разрушение клапана или его деформацию, что приводит к изменению привычного (естественного ) направления движения крови внутри сердца (в медицине это называется гемодинамика, «гемо» – кровь, «динамика» – «движение» ).

Чтобы кровь «правильно» текла из одной сердечной камеры в другую необходимо, чтобы клапан выполнял следующие две функции:

• открывался в достаточной степени, чтобы пропустить кровь из одного отдела в другой;
• закрывался герметично, когда одна из камер сердца выполняет свое сокращение (это касается сокращения желудочков ).

Приобретенные пороки сердца могут вызвать два вида поражения клапанов:

• стеноз – это сужение отверстия клапана вследствие сращения его створок;
• недостаточность клапана – это невозможность разрушенных створок полностью закрыть отверстие клапана (при закрытии между створками остается открытый участок ).

Чаще всего фибрилляция предсердий развивается при пороках митрального клапана. При митральном стенозе наблюдается гипертрофия предсердия, так как от него требуется работа под большим давлением (чем меньше отверстие клапана, тем толще должна быть стенка предсердия ). При митральной недостаточности во время сокращения желудочка часть крови попадает обратно в левое предсердие, поэтому последнее вынуждено увеличить свои размеры (растянуться ), чтобы суметь вместить дополнительную порцию крови.

Кроме пороков митрального клапана, фибрилляция предсердий может развиваться при поражении клапана аорты (расположен между левым желудочком и аортой ). Пороки аортального клапана (и стеноз , и недостаточность ) повышают нагрузку на левый желудочек. Когда левый желудочек «устает», он начинает расширяться. Это приводит к растяжению кольца митрального клапана (клапан не поражается, но створки оказываются «маленькими» для закрытия увеличенного отверстия ). Такое состояние называется митрализацией аортальных пороков. Именно митрализация ведет к расширению левого предсердия и развитию аритмии.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца являются аномалиями развития, которые формируются еще во внутриутробном периоде . Несмотря на это, не все врожденные пороки сердца проявляются сразу после рождения, некоторые пороки могут дать о себе знать лишь спустя годы, на фоне других заболеваний сердца или никак себя не проявлять.

Фибрилляция предсердия развивается чаще всего при дефекте межпредсердной перегородки – наличии сообщения между левым и правым предсердием. Через этот дефект кровь во время сокращения сердца сбрасывает из одного предсердия в другое.

Дефект межпредсердной перегородки может быть следствием:

• недоразвития верхней или нижней части перегородки;
• незаращения овального отверстия (естественное сообщение между предсердиями, которое имеется у плода, но закрывается после рождения ).

При недоразвитии порок обычно проявляется с рождения, постепенно оба предсердия расширяются, и развивается фибрилляция предсердий.

Если после рождения овальное отверстие не зарастает, то в будущем такой маленький дефект может стать причиной фибрилляции предсердий. Такое возможно, если вследствие других болезней увеличится нагрузка на предсердия.

Ревматические болезни

Ревматические болезни – это группа аутоиммунных заболеваний, которые поражают несколько органов-систем организма (поэтому они зовутся также системными заболеваниями соединительной ткани ). Ревматические болезни являются одной из самых частых причин развития приобретенных пороков сердца. Фибрилляция предсердий развивается не из-за ревматических болезней, а вследствие поражения клапанов, вызванных этими патологиями.

Сердце чаще всего поражается при ревматизме , ревматоидном артрите , системной красной волчанке . Пусковым механизмом развития ревматизма является хроническая инфекция в организме. При каждом обострении (особенно при ангинах ) в организме происходит разрушение не только возбудителей инфекции, но и собственных тканей. Дело в том, что возбудители инфекций умеют маскироваться под клетки организма, чтобы избежать уничтожения. Именно поэтому иммунные клетки «путают» свое и чужое. Это и зовется аутоиммунным процессом.

Ревматические болезни «любят» поражать сердечные клапаны, потому что возбудители часто меняют свои гены так, чтобы их приняли за клетки сердца. Атакуя инфекцию, организм атакует также собственные сердечные клапаны.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда ), вызванное инфекцией. Эндокард покрывает изнутри не только полости сердца, но и клапаны. Инфекционный эндокардит вызывает разрушение структур клапана и является второй из причин (после ревматических болезней ) приобретенных пороков сердца, которые, в свою очередь, приводят к развитию фибрилляции предсердий.

Инфаркт миокарда и стенокардия

Обе патологии являются следствием атеросклеротического поражения питающих сердечную мышцу сосудов. При стенокардии мышца голодает, но не погибает, при инфаркте происходит полное омертвение конкретного участка. Если мышца голодает, то в ней нарушается процесс распространение нервного импульса, возникает неоднородность, и «волна» возбуждения сбивается. При разрушении ткани, на месте живых клеток образуется рубец, по которому импульс не может распространиться («волна» натыкается на «стену» ). Именно поэтому при этих патологиях часто развиваются аритмии, в том числе и фибрилляция предсердий. Характерно то, что при стенокардии фибрилляция предсердий часто протекает в виде приступов, а после перенесенного инфаркта миокарда может стать постоянной.

Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь )

Артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь характеризуется стойким и значительным подъемом артериального давления. Повышенное давление требует от сердца более напряженной работы, поэтому сердечная мышца увеличивает свою массу, развивается гипертрофия стенки. Если левый желудочек становится слишком «мускулистым», то его полость уменьшается, а это значит, что левому предсердию приходится при каждом сердечном сокращении преодолевать большую нагрузку, чтобы вытолкнуть кровь в левый желудочек. Это со временем приводит к «усталости» предсердия и оно начинает расширяться, что способствует развитию фибрилляции предсердия.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность не является самостоятельной болезнью. Это всегда исход какого-либо другого заболевания сердца, которое истощило возможности сердца работать «на пределе». Сердечная недостаточность приводит к недостаточности кровообращения. Это значит, что сердце более не способно работать так, чтобы обеспечить доставку нужного количества крови всему организму. Нарушение насосной функции желудочков повышает нагрузку на предсердия. Если ослабел левый желудочек, то левое предсердие начинает работать активнее, что в большинстве случаев вызывает фибрилляцию предсердий.

Кардиомиопатии

Кардиомиопатия – это первичные болезни сердца, для которых характерно развитие изменений без объективных причин. Объективной причиной считается наличие какой-либо патологии, которая может привести к подобным изменениям в сердце (пороки сердца, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и другие ). Кардиомиопатии часто имеют наследственную предрасположенность, то есть возникают вследствие генетических мутаций. При кардиомиопатиях сердечная мышца либо сильно растягивается, либо уплотняется, либо подвергается гипертрофии. Все эти факторы способствуют развитию фибрилляции предсердий.

Миокардит, перикардит

Миокардит – это воспаление миокарда (сердечной мышцы ), которое может быть вызвано не только инфекцией, но и аутоиммунными болезнями, интоксикацией, опухолью. Перикардит – это воспалительное заболевание листков перикарда (околосердечная сумка ). Если вследствие воспаления листки уплотняются, то их скольжение нарушается. Такая уплотненная сумка вокруг сердца нарушает наполнение кровью полостей сердца (чтобы наполниться, камера сердца должна достаточно расшириться ), в результате чего нагрузка падает на верхние отделы сердца, то есть предсердия.

Опухоли сердца

Опухоли сердца могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Среди доброкачественных опухолей сердца чаще всего обнаруживается миксома – это похожее на полип образование из мягких тканей, часто имеет ножку, на которой свисает. Миксома обычно образуется в левом предсердии, нарушая процесс движения крови из левого предсердия в левый желудочек, проникая в само отверстие митрального клапан с током крови. Таким образом, предсердие испытывает нагрузку и расширяется, как и при митральном стенозе.

Остальные опухоли, которые образуются в стенке предсердия, также могут стать причиной аритмий.

Синдром слабости синусового узла и другие аритмии

Синдром слабости синусового узла – это нарушение его способности вырабатывать электрические импульсы с нормальной частотой. Так как при слабости главного водителя ритма сердце как бы лишается «дирижера», то каждая «скрипка в оркестре» решает, что именно она должна задавать ритм. Таким образом, фибрилляция предсердий в данном случае является замещающим, вынужденным ритмом для сердца. Другие аритмии, такие как предсердные тахикардии (приступообразное учащенное сердцебиение с регулярным ритмом ), также могут перейти в фибрилляцию предсердий.

Операция на сердце

Операция на сердце может сравниться с его травмой . Любое вмешательство на сердце может временно нарушить «исходные параметры», чем могут воспользоваться клетки сердца, которые хотят диктовать свой ритм. Выделена особая форма фибрилляция предсердий, которая называется послеоперационной.

Чаще всего послеоперационная фибрилляция предсердия развивается после следующих вмешательств:

• коронарное шунтирование – создание пути для крови в обход месту, где произошла закупорка артерии;
• операция на клапанах сердца – при любой операции на клапанах имеется риск развития фибрилляции предсердий.

Синдром «воскресного сердца» («праздничного сердца» ) и алкоголизм

К синдрому «воскресного» или «праздничного» сердца относятся те случаи фибрилляция предсердий, которые развиваются после однократного принятия алкоголя в довольно больших дозах. Часто наблюдается у молодых людей и после праздников. В этом случае аритмия бывает приступообразной и проходит самостоятельно. Вызвана такая аритмия активацией симпатической нервной системы, которая усиливает выделение адреналина и норадреналина, а они, в свою очередь, способствуют повышению возбудимости клеток предсердия. Чем выше возбудимость клеток, тем выше риск аритмий. При алкоголизме, однако, развиваются также структурные изменения в синусовом узле и в самой сердечной мышце, способствуя развитию и сохранению аритмии.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – это повышенная функция щитовидной железы , которая вырабатывает свои гормоны в чрезмерном количестве. Эти гормоны оказывают токсическое воздействие на сердце. Сердце под постоянным действием гормонов щитовидной железы находится в активном состоянии, как если бы человек постоянно находился бы в движении или в состоянии нервного возбуждения. В этой ситуации повышается возбудимость клеток предсердия, и они перестают обращать внимание на синусовый узел, диктуют свой ритм сердцу.

Хронические болезни легких, острая пневмония, спонтанный пневмоторакс

К хроническим болезням легких относятся хронический бронхит , бронхиальная астма и другие патологии. Острая пневмония – это воспаление легких . Спонтанный пневмоторакс – это внезапное повреждение листков плевры, которое становится причиной скопления воздуха между этими листками, что препятствует нормальному дыханию в легких.

Любое заболевание легких потенциально может воздействовать на ритм сердца. Дело в том, что болезнь легких сопровождается гипоксией (кислородным голоданием ) и спазмом сосудов в легочной системе. Спазм легочных сосудов повышает нагрузку на правые отделы сердца. Так развивается легочная гипертензия. Любая легочная патология способствует учащению ритма сердца, так как мозг, испытывая кислородное голодание, стимулирует работу сердца, чтобы в минуту к нему поступало больше кислорода. Постоянно частый ритм сердца способствует усталости сердечной мышцы и развитию разного рода аритмий.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии – это закупорка какой-либо ветви легочной артерии попавшим в нее с током крови кусочком тромба . Закрытие просвета какой-либо веточки легочной артерии приводит к прекращению поступления крови к определенному сегменту легкого. Наличие «пробки» вызывает повышение давление в более крупных ветвях артерии, давление передается на правые отделы сердца, вызывая их напряженную работу. Расширение правого предсердий вызывает рефлекторное учащение сердечного ритма и напряженную работу синусового узла. Однако слишком растянутое правое предсердие нарушает проведение импульса из синусового узла к мышце (развивается слабость синусового узла ), что создает благоприятные условия для развития фибрилляции предсердий.

Синдром ночных апноэ

Апноэ – это прекращение дыхания. Синдром ночных апноэ (синдром обструктивного апноэ во сне ) – это кратковременные остановки дыхания во время сна. Они связаны с тем, что во сне тонус мышц глотки снижается, поэтому стенки верхних дыхательных путей могут западать (передняя стенка «падает» на заднюю ). Это вызывает сильных храп , нарушается вентиляция (ток воздуха ) легких, что становится причиной кислородного голодания, от чего мозг «просыпается» и восстанавливает тонус мышц глотки. После этого мозг вновь «засыпает». Однако такие эпизоды за ночь сильно истощают организм, ведь, чтобы проснуться, мозг должен включить симпатическую нервную систему, то есть стрессовую систему организма (учащение сердцебиения, повышение нагрузки на предсердия ). Этот синдром повышает риск развития фибрилляции предсердий именно по этой причине.

Инсульт и субарахноидальное кровоизлияние

Инсульт – это нарушение мозгового кровообращения вследствие поражения сосудов головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется скоплением крови в подпаутинном пространстве головного мозга (обычно при травмах ), где в норме содержится спинномозговая жидкость. Оба состояния ведут к повышению . Любое повышение внутричерепного давления влияет на ритм сердца (он урежается ) и замедляют проведение импульса по сердцу, поэтому эти патологии считаются фактором риска развития фибрилляции предсердий.

Феохромоцитома

Феохромоцитома – это опухоль надпочечников, которая выделяет адреналин и норадреналин. Воздействие этих гормонов на сердце повышает возбудимость клеток и риск развития фибрилляции предсердий.

Острый физический или эмоциональный стресс

Под термином «стресс» следует понимать попытку организма адаптироваться к действию внешнего фактора. Адаптация возможна при активации стрессорной симпатоадреналовой системы. Именно эта система активирует все органы, особенно сердце и сосуды, требуя от них более активной деятельности для нужд организма. От частоты сердечных сокращения и уровня артериального давления зависит количество крови, которое циркулирует (течет ) по организму в минуту. При наличии других факторов риска такой «одноразовый», но сильный стресс может запустить фибрилляцию предсердий.

Гипокалиемия

Гипокалиемия – это уровень калия ниже 3,5 ммоль/л в сыворотке крови (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л ). Причинами уменьшения калия могут быть малое поступление его с пищей, большая потеря (с мочой, при поносе или рвоте ), а также изменение его уровня в тканях под воздействием некоторых препаратов. Чем меньше калия в сердечной мышце, тем выше ее возбудимость, и тем выше вероятность развития аритмий.

Механизм развития фибрилляции предсердий

Все вышеперечисленные заболевания в итоге приводят к изменению проведения нервного импульса в левом предсердии. Это называется ремоделированием и включает изменения в кардиомиоцитах, которые полностью преобразуют клетки предсердий и меняют их режим работы. Процесс ремоделирования создает почву для будущей аритмии, а после первого приступа запускает механизм ее поддержания. Чем дольше длится аритмия, тем меньше шансов, что удастся вернуть предсердия к нормальному режиму работы. Критической считается отметка 48 часов. После этой отметки врачи говорят, что «фибрилляция предсердий рождает фибрилляцию предсердий». Это выражение означает, что фибрилляция предсердий «учится» поддерживать свое существование, уже независимо от фактора, который ее вызвал.

Ремоделирование предсердий включает следующие изменения:

• анатомические – расширение предсердий до определенной «критической» степени;
• электрофизиологические – нарушение (замедление ) проведения импульса по предсердиям.

Оба фактора взаимосвязаны и усиливают друг друга. Чем больше предсердия, тем медленнее движется электрический импульс, а чем медленнее он движется, тем хуже сокращается предсердие, и тем больше расширяется.

Если импульс перестает передаваться по предсердию в виде волны, от одного кардиомиоцита другому, то нарушается синхронность. Синхронность заключается в том, что возбуждение, сокращение и восстановление исходного состояния в сердце должно быть также в виде волны. Чтобы понять этот принцип, достаточно вспомнить «волну», которую создают футбольные болельщики на стадионе. Ее «красота» именно в наличии синхронного и последовательного движения (встать с места и сесть на место ) каждого участника. Каждый участник «волны» является своего рода «клеткой сердца». Если каждая клетка или группа клеток начнет «вставать» и «садиться», когда решит сама, то волна будет уже не волной, а беспорядочным колебанием. Именно это колебание и зовется фибрилляцией предсердий.

При фибрилляции предсердий аритмия развивается вследствие следующих механизмов:

• повторный вход волны возбуждения («re-entry» - риентри, то есть повторный вход ) – волна возбуждения кружится внутри замкнутой петли (этот процесс напоминает попытку собаки схватить себя за хвост );
• эктопический очаг – образование новых очагов, которые вырабатывают больше импульсов в минуту, чем синусовый узел.

Для развития фибрилляции предсердий необходимо наличие следующие трех компонентов:

• аритмогенный субстрат – структурное изменение (очаг повышенной возбудимости, повреждение сердечной мышцы, петля риентри );
• модулирующий фактор – фактор, усиливающий нарушения проведения импульса (влияние нервной системы на сердце );
• пусковой фактор (триггер ) – повышение нагрузки на сердце (сердечный приступ, стресс, задержка жидкости в организме, изменения уровня калия, растяжение камер сердца ).

Симптомы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий в подавляющем большинстве случаев имеет достаточно выраженные симптомы, так как начинается с приступов учащенного сердцебиения, или же пациент обращается внимание на нечастый, но нерегулярный пульс. В редких случаях наблюдается бессимптомный вариант фибрилляции предсердий, когда пациент не предъявляет жалоб, а аритмию обнаруживают «случайно» при обращении к врачу по другому поводу. Жалобы могу отсутствовать, в основном, в тех случаях, когда аритмия имеется долгие годы, и такой ритм стал уже привычен (пациент не чувствует, что у него что-то не так с ритмом ). Также в начале болезни приступы могут быть настолько кратковременными, что человек не обращает на них внимания (например, находясь в состоянии алкогольного опьянения или ночью во сне ).

Симптомы фибрилляции предсердий

Симптом	Механизм развития	Как проявляется?
Тахиаритмия (частый и нерегулярный ритм )	Тахиаритмия (тахи – быстро ) развивается из-за наличия самостоятельных участков в предсердиях, которые стремятся занять место синусового узла. Эти участки называются эктопическим очагом. Они образуются в устьях легочных вен и генерируют импульсы с частотой 350 – 700 в минуту, то есть чаще, чем может себе позволить синусовый узел в норме (максимум, 160 импульсов ). Если какой-либо участок сердца начинает вырабатывать больше импульсов в минуту, чем это делает главный синусовый узел, то он как бы «узурпирует» его право диктовать ритм всему сердцу. Чем чаще сокращается сердце, тем меньше сердечная мышца получает крови, так как кровь поступает в сосуды сердца во время паузы между сокращениями. В результате этого возможно ухудшение питания миокарда и даже развитие инфаркта, если сердечные сосуды поражены атеросклерозом .	сердцебиение; ощущение перебоев в работе сердца; чувство «замирания»; нерегулярный пульс;
Диспноэ (нарушение дыхания )	Нарушение функции дыхания при фибрилляции предсердий обусловлено тем, что при частом ритме левое предсердие не успевает принять объем крови, идущий из легких. В итоге возникает застой в легких. Так как мозг недополучает кислород, он заставляет легкие и дыхательные мышцы делать больше дыхательных движений в минуту.	ощущение нехватки воздуха (одышка , удушье ).
Гипотония (низкое давление крови )	При частом и нерегулярном ритме сердце не может поддерживать уровень артериального давления на нужном уровне. Артериальное давление зависит от количества крови в желудочке перед его сокращением и от силы сокращения желудочка. Если сердце сокращается слишком часто (как при фибрилляции предсердий ), то между паузами в его полости поступает мало крови. Частый ритм также означает, что сердце тратит меньше времени на выталкивание крови в аорту. Таким образом, при фибрилляции не создается нужного мощного напора, поэтому к мозгу, а также к другим органам, кровь доходит медленнее и в недостаточном объеме. В итоге весь организм страдает от нехватки кислорода, и каждый орган «выражает свое недовольство» в виде конкретных симптомов. При некоторых постоянных формах фибрилляции низкое давление сочетается с медленным сердечным ритмом. Слишком редкие сокращения также уменьшают приток крови к мозгу.	общая слабость .
Сердечная недостаточность	Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердечная мышца слабеет и перестает качать кровь в нужном объеме при каждом сокращении. При фибрилляции предсердий из-за отсутствия цельного сокращения предсердий, количество крови, которое выбрасывается в аорту при каждом сокращении (фракция выброса ) уменьшается на 15 – 20%. То есть почти на четверть уменьшается количество крови, которое поступает ко всем органам. Из-за слабости мышцы основная часть крови не выбрасывается в сосуды и остается в полостях сердца и венах. Такое состояние зовется застоем. Из-за этого застоя кровь начинает выходить из вен в окружающие ткани (задержка жидкости ).	общая слабость; утомляемость; похудание; отеки нижних конечностей; учащенное мочеиспускание.
Тромбоэмболии	В расширенных и плохо сокращающихся предсердиях создаются условия для образования тромбов, то есть сгустков свернувшейся крови. Особенно часто тромбы образуются в ушке левого предсердия (маленький «кармашек» ), где легко возникает застой крови. Источником тромбов также может быть правое предсердие. Отрыв кусочка или всего тромба вызывает осложнение, которое называется тромбоэмболией. В зависимости от закупоренного сосуда (сосуд мозга, почек, легких и других органов ) возникают соответствующие симптомы.	головная боль; головокружение; онемение различных участков тела; невозможность двигать рукой, ногой или другими мышцами (нарушение мимики ); нарушение речи; учащенное сердцебиение; внезапный приступ одышки.

Классификация фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий может иметь различные формы, которые касаются различных аспектов этой аритмии. Ее классификация может быть основана на причине, признаках на ЭКГ, симптомах, выбранной тактике лечения.

Фибрилляцию предсердий врачи разделяют на следующие формы:

• впервые выявленная – так обозначаются те случаи, когда на ЭКГ впервые фиксируется фибрилляция предсердий, причем неважно, как давно больной страдает данной аритмией;
• пароксизмальная форма – аритмия наблюдается в виде приступов, иногда часто повторяющихся, но обычно самоликвидирующихся (ритм сердца нормализуется сам ) в течение 2 – 7 дней;
• персистирующая – к данной форме относятся случаи, когда в ритм сердца не восстанавливается самостоятельно через 7 дней, и требуется вмешательство врачей;
• длительно персистирующая – аритмия сохраняется около года, но имеется возможность ее устранить;
• постоянная (перманентная ) – форма фибрилляции предсердий, при которой нормальный синусовый ритм не восстанавливается, даже несмотря на лечебные мероприятия.

Данные формы фибрилляции предсердий также являются этапами прогрессирования аритмии. Вначале аритмия начинается с пароксизма (приступа ), который сам исчезает в течение 2 дней. Каждый новый приступ (рецидив ) становится длиннее, хоть и ликвидируется сам (спонтанно ) или с помощью лечебных мероприятий. В дальнейшем аритмия становится почти постоянной или длительно персистирующей (имеется у пациента около года и более ) и постоянной.

Такая классификация удобна для врачей. Если любую форму фибрилляции предсердий удается устранить, то есть восстановить нормальный синусовый ритм, то аритмия будет зваться «пароксизмальная фибрилляция предсердий». Это значит, что врачи назначают лечение для предупреждения новых приступов. Постоянная форма означает, что врач, с согласия больного, принимает решение не восстанавливать ритм, так как сердце уже «привыкло». Если же аритмия постоянная, но врач решил, что есть возможность восстановить сердечный ритм, то в диагнозе будет написано «длительно персистирующая аритмия». Таким образом, термины «персистирующая» или «постоянная» указывают на выбранную тактику врача. На самом деле фибрилляция предсердий для самого пациента бывает либо приступообразной (пароксизмальной ), либо постоянной.

Фибрилляция предсердий, в зависимости от причин бывает:

• первичная – аритмия возникает как самостоятельная патология;
• вторичная – аритмия развивается на фоне другого состояния, например, при инфаркте миокарда, миокардите и других объективных причинах.

По скорости развития, фибрилляция предсердий может быть:

• острой – развивается внезапно при различных острых патологиях (например, острый инфаркт миокарда, алкогольное опьянение, удар электрическим током );
• хронической – включает остальные медленно прогрессирующие сердечные и несердечные болезни.

Отдельно выделяют нейрогенную форму фибрилляции предсердий.

Варианты нейрогенной фибрилляции предсердий

Вариант	Механизм развития	Особенности симптомов
Вагусный вариант	В основе данного варианта лежит усиление влияния блуждающего нерва на сердце («тормозные» влияния ). Блуждающий нерв активен в ночное время. Его рецепторами богаты внутренние органы, особенно органы пищеварения. При раздражении этих органов развивается рефлекторная передача раздражения на сердце.	характерно для мужского пола; приступ развивается в ночное время, после еды, при принятии больших доз алкоголя; наблюдается в возрасте 40 – 50 лет; развивается на фоне медленной работы сердца (редкий пульс ); часто не удается найти серьезные причины аритмии (изолированная фибрилляция ); у больного часто обнаруживаются болезни кишечника , запоры , язвенная болезнь , грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рефлюкс-эзофагит ); наблюдается склонность к обморокам и головокружению.
Гиперадренергический вариант	Адренергическая реакция – это реакция, которая связана с эффектами адреналина (а также норадреналина ), то есть, обусловлена активацией симпатоадреналовой системы («стрессовые» эффекты ).	встречается чаще у женщин; приступ возникает в дневное время, часто во время физической нагрузки или при эмоциональном напряжении; наблюдаются такие явления как дрожь, потливость , похолодание конечностей, учащенное мочеиспускание; встречается реже, чем вагусный вариант.

Диагностика фибрилляции предсердий и причин данного состояния

Диагностика фибрилляции предсердий не представляет сложностей. Даже при измерении пульса врач может легко заподозрить данную аритмию и с помощью стетоскопа (аппарат для выслушивания сердца и легких ) провести простую пробу. Если количество сердечных сокращений больше, чем количество пульсовых волн, то это характерный признак фибрилляции предсердий. Данное явление называется «дефицит пульса». Механизм развития этого явления объясняется тем, что сила некоторых ударов (сокращений ) сердца при фибрилляции предсердий не доходит до такой силы, чтобы перерасти в пульсовую волну и дойти до лучевой артерии в области запястья.

Диагностика фибрилляции предсердий включает следующие 2 этапа:

• выявление самой аритмии;
• поиск причин аритмии.

Прямые признаки фибрилляции предсердий выявляются только при электрокардиографии, то есть регистрации электрической активности сердца. Именно она нарушается при данной аритмии. Остальные методы способны лишь косвенно указать на наличие данной аритмии и определить ее причину.

Нормальный ритм (синусовый ) на ЭКГ имеет следующие признаки:

• имеется зубец P – это низкий «мостик» полулунной формы, который идет перед «зубцами» высокой амплитуды (это признак цельного сокращение обоих предсердий одним импульсом из синусового узла, поэтому такой ритм зовется синусовым );
• интервалы между двумя самыми высокими «размахами» кардиограммы (зубцы R ) равны – это значит, что каждое сокращение сердца происходит под руководством синусового узла, который генерирует импульсы через равные промежутки времени;
• частота сердечных сокращений – при синусовом ритме количество зубцов R в минуту (они соответствуют сокращению желудочков ) равно 60 – 90.

Методы выявления фибрилляции предсердий

Исследование	Как проводится?	Какие признаки фибрилляции предсердий выявляет?
Электрокардиография (ЭКГ )	ЭКГ проводится в положении пациента лежа на спине. Врач или медсестра устанавливают шесть электродов над областью сердца и 4 электрода на конечностях (области запястий и лодыжек ). Перед тем как их прикрепить, кожу смазывают физраствором. Пациента просят не двигаться и задержать на несколько секунд дыхание (движения грудной клетки могут создавать колебания на кардиограмме ). В некоторых случаях пациента просят сделать вдох и записывают ЭКГ специально на вдохе. Это необходимо, чтобы отличить изменения, связанные с положением сердца и его поражением (на вдохе сердце несколько меняет свою позицию ). ЭКГ в течение нескольких секунд способно выявить только постоянную форму фибрилляции предсердий. За редким исключением, если приступ не начался во время регистрации ЭКГ, что случается крайне редко. В некоторых случаях пациент может провести какое-то время в больнице, где будет регистрироваться ЭКГ покоя – длительная запись.	отсутствие зубца P – из-за отсутствия цельного сокращения предсердий; нерегулярный ритм – интервалы между зубцами R то больше, то меньше; волны мерцания f (f – fibrillation ) – на прямой линии имеется множество мелких волн, которые соответствуют импульсам, идущим из предсердий.
Холтер-мониторинг	Холтер-мониторинг – это длительная регистрация ЭКГ с помощью портативного регистратора и электродов. Одноразовые электроды (в количестве от 4 до 12 ) в виде наклейки прикрепляют к коже над областью сердца. Предварительно волосы в этой области у мужчин эту область сбривают и наносят специальный гель для лучшего контакта электродов с кожей. Электроды соединяются с регистрирующим устройством. Регистратор прикрепляется к поясу (как раньше прикрепляли аудиоплеер ) или вешается на шею (если маленький ) на веревочке. Обычно мониторинг длится 24 часа, однако в некоторых случаях можно регистрировать ЭКГ в течение 3 дней или недели. В течение всего периода регистрации ЭКГ пациент должен вести дневник и записывать свои действия и точное время их выполнения. Это необходимо, чтобы отличить изменения ЭКГ при нагрузке и в покое. Расшифровка данных проводится на компьютере, после того как регистратор снимают с пациента. Данные интерпретирует врач.	изменения, которые характерны для фибрилляции предсердий (такие же, как на обычной электрокардиограмме ).
Событийное мониторирование ЭКГ	Событийное мониторирование отличается от холтеровского тем, что запись ЭКГ осуществляется только в те моменты, когда пациент почувствует жалобы и нажмет на кнопку устройства или телефона, который соединен с электродом.	изменения ЭКГ, характерные для фибрилляции предсердий.

Несмотря на то, что фибрилляция предсердий начинается с приступа учащенного и неритмичного сердцебиения, в дальнейшем, при постоянной форме, частота сердечных сокращений может быть разной.

В зависимости от частоты сердечных сокращений, фибрилляция предсердий имеет следующие формы:

• тахисистолическая (систола – сокращение ) – сердце бьется в минуту от 100 до 200 раз;
• брадисистолическая (бради – мало ) – частота сокращений желудочков в минуту составляет менее 60;
• нормосистолическая – частота сокращений желудочков составляет 60 – 90 в минуту.

Исследования, которые проводятся для выявления причины фибрилляции предсердий

Исследование	Как проводится?	Какие причины фибрилляции предсердий выявляет?
Измерение артериального давления	Измерение артериального давления проводится в положении пациента сидя или лежа. Если больной сидит, то важно, чтобы ноги не были скрещены, а ладони не сжимались в кулак. На область плеча чуть выше локтевого сгиба накладывается манжетка, а на внутреннюю поверхность локтевого сгиба – стетоскоп. В манжетку нагнетают воздух с помощью груши, после чего медленно его выпускают. Важно знать, что при постоянной форме фибрилляции предсердий точно установить уровень артериального давления нельзя, так как каждое сокращение сердца происходит с разным количеством крови в желудочке (ее то больше, то меньше ), поэтому пульсовая волна тоже будет разной полноты. В таких случаях врач измерит давление несколько раз и возьмет ее среднюю величину в качестве наиболее вероятного уровня артериального давления.	артериальная гипертензия.
Эхокардиография (ЭхоКГ )	Эхокардиография – это исследование сердца с помощью ультразвуковых волн. Существуют два метода ультразвукового исследования сердца – трансторакальный и чреспищеводный. При трансторакальном (транс – через, торакс – грудь ) методе датчик устанавливают над областью сердца, при этом пациент лежит на спине, чуть повернувшись на левый бок, а левую руку подкладывает под голову. Врач изменяет положение датчика, чтобы рассмотреть камеры сердца с разных позиций. Датчик посылает сигналы эхо, они, отражаясь от разных структур сердца, улавливаются тем же датчиком. По степени изменения отраженного сигнала получаются изображения сокращающегося сердца в режиме реального времени. При чреспищеводной ЭхоКГ, датчик вводится через пищевод, при этом пациент находится под наркозом (такое исследование проводится обычно перед операцией ).	пороки сердца; артериальная гипертензия (утолщение стенок сердца ); сердечная недостаточность; кардиомиопатии; инфекционный эндокардит; инфаркт миокарда; опухоли сердца; перикардит; миокардит.
Рентгенография грудной клетки	Исследование проводится в рентгенологическом кабинете. Пациент должен встать между экраном и рентгеновской трубкой, при этом важно, чтобы рентген легких был сделан в двух проекциях – передней и боковой. Передняя проекция – это положение, при котором пациент стоит спиной к рентгеновской трубке, а боковая – если трубка находится слева.	хронические болезни легких; острая пневмония; спонтанный пневмоторакс; ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии ); сердечная недостаточность.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВСЭФИ )	Внутрисердечное ЭФИ представляет собой малое хирургическое вмешательство с целью уточнения электрических процессов, которые происходят в сердце. Исследование проводится в специальной рентгеноперационной комнате, где пациенту через бедренную вену или вену плеча (иногда и через подключичную вену ) вводят электроды с помощью зонда (длинная металлическая проволока ). Зонд проталкивают до правых отделов сердца (крупные вены впадают в правое предсердие ). Весь этот процесс врач контролирует с помощью рентгеновского исследования (сам катетер виден на рентгене, а для отображения сосудов через него подается контрастное вещество ). Вводят обычно 3 – 4 электрода, каждый из которых устанавливают в конкретной области вблизи структур проводящей системы сердца (верхняя часть правого предсердия, рядом с трехстворчатым клапаном, полость правого желудочка ). Установленные электроды регистрируют эндокардиальную (внутрисердечную ) электрограмму. В отличие от обычной ЭКГ, при ЭФИ можно записать проведение импульса в каждой конкретной структуре сердца и выявить «слабые места». Метод также позволяет купировать (устранять ) приступ аритмии.	синдром слабости синусового узла или другие виды аритмий; место, где крутится волна аритмии.
Нагрузочные тесты	Нагрузочные тесты – это тесты с физической нагрузкой в сочетании с ЭКГ или ЭхоКГ. Для тестов используется либо беговая дорожка (тредмил-тест ), либо велотренажер (велоэргометрия ). До нагрузки, во время и после (около15 – 20 минут ) записывается ЭКГ, измеряется артериальное давление или осуществляется оценка сократимости сердца с помощью ЭхоКГ. На фоне нагрузки ЭКГ или сократимость сердца может измениться, и врач увидит признаки тех или иных нарушений.	стенокардия и инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; синдром слабости синусового узла и другие аритмии.
УЗИ щитовидной железы и надпочечников	Исследование проводится в положении лежа. Для лучшего отображение щитовидной железы на экране врач попросит пациента закинуть голову назад. Чтобы изучить надпочечники, больного просят лечь на правый, а потом не левый бок.	тиреотоксикоз; феохромоцитома.
МРТ сердца	МРТ представляет собой метод исследования внутренних органов и получения их объемного изображения. При МРТ отсутствует облучение. При МРТ под воздействием магнитного поля в тканях изменяется положение заряженных частиц (протонов ) водорода, которые начинают излучать радиочастотные сигналы. Эти сигналы воспринимаются томографом и обрабатываются. Во время исследования пациент располагается на выдвижном столе томографа. Конечности пациента фиксируют, на грудную клетку ставят катушку (прибор для регуляции сигнала ), а через вену вводят контрастное вещество для усиления сигнала нужных тканей. Стол с пациентом продвигается внутрь тоннеля, где и создается магнитное поле.	перикардит; опухоли сердца; кардиомиопатии; пороки сердца (врожденные и приобретенные ); инфаркт миокарда и стенокардия; ТЭЛА.

Лабораторные анализы при фибрилляции предсердий

Лабораторные анализы при фибрилляции предсердии сдаются как для выявления основной причины аритмии, так и для оценки общего состояния организма. Кардиолог должен выяснить, имеется ли серьезное заболевание сердца, особенно острое. Если никаких острых патологий сердца не обнаруживается, то тщательно обследуется весь организм для выявления любого хронического процесса. Кроме того, от состояния внутренних органов зависит выбор лекарственного препарата или решение о хирургическом лечении.

При фибрилляции предсердий необходимо сдать следующие анализы:

• общий анализ крови – может выявить повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) и лейкоцитов (воспаление ), увеличения (кислородное голодание ) или уменьшения (анемия ) уровня эритроцитов , количество тромбоцитов (информирует о риске тромбозов );
• общий анализ мочи – выявляет признаки поражения почек (проблемы с почками способствуют развитию аритмий );
• анализ крови на глюкозу – высокий уровень сахара в крови (сахарный диабет ) является фактором риска развития сердечных патологий, которые приводят к этой аритмии;
• биохимический анализ крови – необходим для оценки состояния почек (мочевина , креатинин ), печени (билирубин , АЛТ, АСТ , щелочная фосфатаза ), риска повторных эпизодов фибрилляции (уровень С-реактивного белка );
• коагулограмма (анализ свертываемости крови ) – является обязательным при фибрилляции предсердий, включает такие показатели как МНО (международное нормализованное отношение ), АЧТВ (активированное частично тромбоцитарное время ), D-димер и другие показатели;
• липидограмма – включает анализ холестерина , липопротеидов и триглицеридов (показатели жирового обмена ), высокий уровень которых является фактором риска развития инфаркта миокарда;
• маркеры повреждение миокарда – вещества, которые попадают в кровь при разрушении сердечной мышцы (инфаркт, миокардит ), включает такие показатели как тропонин, МВ-КФК (MB-фракция креатинкиназы ), ЛДГ (лактатдегидрогеназа );
• уровень мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP ) – является показателем сердечной недостаточности и позволяет выявить ее степень;
• ионограмма – включает оценку электролитов (калия, кальция, натрия, магния );
• анализ крови на гормоны щитовидной железы – сдается анализ на тиреотропный гормоны (ТТГ ) гипофиза, гормон щитовидной железы тироксин (Т4 ).

Когда необходимо медикаментозное лечение при фибрилляции предсердий?

Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий начинают сразу после ее обнаружения, независимо от формы аритмии. Важно знать, что врачи лечат эту аритмии, в первую очередь, исходят из ее причины. Это значит, что универсального лечения фибрилляции предсердий нет. Каждый случай требует индивидуального подхода, так как один и тот же препарат может быть эффективен у одного пациента, но абсолютно противопоказан другому. Именно поэтому лечением фибрилляции предсердий обычно занимаются очень узкоспециализированные врачи-кардиологи , которых называют аритмологами.

Лечение фибрилляции предсердий проводится по следующим направлениям:

• восстановление ритма;
• нормализация частоты сердечных сокращений;
• устранение или смягчение сопутствующих симптомов;
• предупреждение осложнений;
• профилактика повторных эпизодов.

Существуют следующие стратегии лечения фибрилляции предсердий:

• стратегия «контроль ритма» – восстановление и сохранение синусового (нормального ) ритма (устранение аритмии );
• стратегия «контроль частоты сердечных сокращений» – нормализация деятельности сердца и устранение симптомов аритмии путем уменьшения частоты сердечных сокращений (сама аритмия сохраняется, но сердце перестает биться слишком часто ).

Восстановления синусового ритма, независимо от выбранного метода лечения (медикаментозное или немедикаментозное ), врачи называют кардиоверсия или дефибрилляция.

Восстановление ритма при фибрилляции предсердий возможно следующими двумя способами:

• фармакологическая кардиоверсия – используются медикаменты;
• электрическая кардиоверсия – электроимпульсная терапия (разряд с помощью специального устройства дефибриллятора ).

Иногда применяется и медикаментозное, и немедикаментозное восстановление ритма. Такая терапия называется гибридной кардиоверсией.

Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий

Медикамент	Как действует?	Показания	Способ применения
Амиодарон (кордарон )	уменьшает количество импульсов, которые АВ-узел пропускает из предсердий в желудочки, что приводит к урежению ритма; замедляет проведением импульса, в результате волна в петле движется медленнее и прерывается; уменьшает возбудимость эктопического очага (очаг аритмии ), что предупреждает повторные приступы.	восстановление сердечного ритма при фибрилляции предсердий; контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме; предупреждение повторных приступов.	В больнице кордарон вводят внутривенно до восстановления ритма. В поликлинике врач назначит кордарон в виде таблеток (метод «жди и смотри» ).
Дигоксин	уменьшает частоту сердечных сокращений за счет подавления АВ-узла и его пропускной способности; усиливает эффект блуждающего нерва на сердце; усиливает силу сердечных сокращений, благодаря способности удерживать кальций внутри клетки.	постоянная форма фибрилляции предсердий при наличии сердечной недостаточности ().	Применяется в виде таблеток или вводят внутривенно.
Бисопролол, метопролол (бета-адреноблокаторы )	замедляют частоту сердечных сокращений, воздействуя на АВ-узел (как и дигоксин ); уменьшают возбудимость эктопических очагов; уменьшают влияние гормонов щитовидной железы и надпочечников на сердце (блокирует рецепторы, с которыми гормоны связываются ); снижают артериальное давление и, следовательно, нагрузку на сердце.	контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Применяется в виде таблеток.
Соталол	действует как бета-адреноблокаторы и кордарон одновременно.	приступ фибрилляции предсердий (восстановление синусового ритма ); профилактика повторных приступов (особенно на фоне ишемической болезни сердца ).	Препарат принимают в виде таблеток, а также вводят внутривенно.
Верапамил, дилтиазем (блокаторы кальциевых каналов )	блокируют ток кальция, что приводит к угнетению функции АВ-узла, в результате часть импульсов из предсердий не доходит до желудочков и ритм урежается; уменьшают возбудимость очага аритмии, что способствует восстановлению нормального ритма.	контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме (особенно при наличии хронической болезни легких ); пароксизм фибрилляции предсердий (верапамил ).	Препараты используются как внутривенно, так и в виде таблеток.
Вернакалант	воздействует только на клетки предсердий (в отличие от других препаратов, которые влияют также на желудочки ), уменьшая возбудимость очага аритмии и прерывая движение волны внутри замкнутой петли.	восстановление недавно возникшей фибрилляции предсердий (если с момента приступа не прошло 7 дней ).	Препарат вводится внутривенно в больнице.
Пропафенон	уменьшает возбудимость и автоматизм патологических очагов в предсердиях («гасит мятеж» ); уменьшает эффекты симпатической нервной системы на сердце (имеет эффект бета-блокаторов ); замедляет проведение импульса в замкнутой петле, в результате чего круговое движение волны прерывается.	редкие приступы фибрилляции предсердий у людей без структурной патологии сердца (при отсутствии сердечной недостаточности и кардиомиопатии ).	Пропафенон применяют часто в виде терапии «таблетка в кармане», что предусматривает его прием пациентами самостоятельно в указанной врачом дозе в момент возникновения приступа.
Дронедарон	уменьшает влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению артериального давления, уменьшению частоты сердечных сокращений (); прерывает круговое движение волны в возбуждения; уменьшает возбудимость очага аритмии.	устранение приступа фибрилляции предсердий; профилактика повторных приступов; контроль частоты сокращений сердца при постоянной форме фибрилляции предсердий.
Дизопирамид	снижает активность очага аритмии; уменьшает количество импульсов, которые проходят через АВ-узел; оказывает тормозящее действие на блуждающий нерв, что важно, если фибрилляция предсердий развивается на фоне повышенной активности блуждающего нерва.	профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий (вагусный вариант ).	Препарат назначает в виде таблеток.
Аспирин	предупреждает склеивание тромбоцитов (антиагрегантное действие ), то есть предупреждает процесс образования тромба.		Препарат принимают в виде таблеток.
Варфарин	уменьшает свертываемость крови, подавляя образование факторов свертывания в печени.	профилактика инсультов при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Назначается в виде таблеток, а доза контролируется показателями коагулограммы (МНО ).
Ривароксабан, дабигатран	уменьшает свертываемость крови, оказывая прямое угнетающее действие на десятый фактор свертывания.	профилактика инсультов при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Принимается внутрь (не требует контроля показателей свертываемости крови ).

Из вышеперечисленных препаратов кардиолог или аритмолог выбирает те, которые соответствуют намеченной стратегии лечения.

Восстановление синусового ритма (кардиоверсия ) противопоказано в следующих случаях:

• тромб в левом предсердии;
• передозировка дигоксином;
• причина фибрилляции предсердий не может быть устранена полностью (хронические болезни легких, тяжелые пороки сердца, тиреотоксикоз при отсутствии лечения, тяжелая сердечная недостаточность );
• выраженное расширение левого предсердия (более 60 мм по данным ЭхоКГ );
• аритмия длится более года;
• пациент старше 65 лет и у него имеется порок сердца;
• пациент старше 75 лет и у него имеется стенокардия или инфаркт миокарда;
• имеется риск остановки сердца (наличие таких нарушений ритма как предсердно-желудочковая блокада сердца и синдром слабости синусового узла );
• больной плохо переносит антиаритмические препараты.

Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция )

Электрическая кардиоверсия – это восстановление нормального сердечного ритма с помощью электрического разряда, который наносят над областью сердца. Процедура больше известна под термином «дефибрилляция». Приставка «де» означает прекращение, то есть дефибрилляция – это прекращение фибрилляции. Сильный электрический ток на время прекращает все электрические процессы в сердце. После такого «электрошока» все центры автоматизма, в том числе и очаги аритмии, разом «замолкают». Импульс, который исходит из дефибриллятора, синхронизирует работу всей проводящей системы сердца – это неких «сброс настроек». Быстрее всех от шока восстанавливается синусовый узел и вновь берет на себя функцию водителя ритма.

Дефибрилляцию или электрическую кардиоверсию проводят в больнице в отделение реанимации или интенсивной терапии под общим или внутривенным наркозом.

Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий бывает:

• неотложная;
• плановая.

Неотложная электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий проводится в следующих случаях:

• приступ фибрилляции предсердий при остром инфаркте миокарда;
• приступ фибрилляции, который стал причиной резкого падения артериального давления, острой сердечной недостаточности или усугубления симптомов хронической сердечной недостаточности;
• персистирующая (постоянно присутствующая ) форма фибрилляции предсердий, которая не реагирует на медикаментозное лечение.

Плановая кардиоверсия проводится тем больным, у которых нет острых и тяжелых нарушений кровообращения, но фибрилляция предсердий вызывает выраженные симптомы.

Опережающая терапия

Врачи-аритмологи активно используют терапию для предупреждения ремоделирования предсердий, когда у больного имеется болезнь, способная привести к фибрилляции предсердий (это первичная профилактика ) или в тех случаях, когда был зафиксирован приступ фибрилляции, и нужно предупредить переход в постоянную форму (вторичная профилактика ). Эта терапия называется «upstream-терапия» (апстрим ), то есть терапия «против течения». Данный термин как бы указывает на то, что врач назначает такие препараты, которые изменяют ход событий, уже запущенных в предсердиях, иначе говоря, влияют на процесс ремоделирования (оно и рассматривается как «течение», против которого нужно «плыть» ). Еще одно название данного лечения звучит как «антиремодулирующая терапия».

Апстрим-терапия включает следующие препараты:

• ингибиторы АПФ («сдерживающие» ангиотензинпревращающий фермент ) – рамиприл, эналаприл;
• сартаны – валсартан, кандесартан;
• антагонисты альдостерона – спиронолактон, эплеренон;
• статины – аторвастатин;
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты – омакор.

Препараты, которые используются при этой терапии, не оказывают прямого воздействия на ритм сердца или количество сокращений в минуту. Они применяются при таких болезнях как инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность, но их эффект для профилактики развития и прогрессирования фибрилляции предсердий был доказан в многочисленных исследованиях.

Апстрим-терапия оказывает следующее действие при фибрилляции предсердий:

• улучшает состояние сердечной мышцы;
• предупреждает развитие гипертрофии;
• улучшает обмен веществ в клетках;
• устраняет неблагоприятные эффекты различных стрессовых и токсических факторов на сердце (гормоны и нервная стимуляция );
• оказывает «противовоспалительное» действие (под воспалением в данном случае следует понимать запущенный процесс повреждения клеток при отсутствии инфекции ).

Когда необходимо хирургическое лечение фибрилляции предсердий с введением кардиостимулятора?

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий позволяет в некоторых случаях избавить человека от повторения приступов. Врачи-аритмологи, в отличие от кардиохирургов, выполняют операции, которые не совсем напоминают операции, поэтому их называют инвазивным или мини-хирургическим вмешательством. Инвазия – это закрытое вмешательство в работу органа с минимальной травматизацией и воздействием только на нужный участок.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий может быть следующих видов:

• открытая операция;
• миниинвазивное вмешательство;
• вмешательство с помощью катетера.

Открытая операция на сердце по поводу фибрилляции предсердий проводится редко. Хирургическая операция при фибрилляции предсердий имеет 2 основных показания – фибрилляция предсердий без причины (идиопатическая форма ) и необходимость проведения операции сердца по другому поводу (например, когда у пациента имеется порок митрального клапана и увеличение размеров предсердий ). Такая операция считается обоснованной, так как решает сразу несколько проблемы, а устранение очагов аритмии в данном случае рассматривается как дополнение, а не основной этап операции.

Миниинвазивное вмешательство и катетерная абляция

Отличие миниинвазивного вмешательства от других операций состоит в том, что они обычно проводятся под контролем какого-либо исследования. В кардиологии это обычно рентгеновский контроль или операция с помощью эндоскопа (инструмент с видеокамерой для осмотра внутренностей ). Цель операции – воздействовать на аритмогенный субстрат (очаг аритмии ).

Классической операцией при фибрилляции предсердий является операция «лабиринт» или Maze («мэйз» - лабиринт по-английски ). Электрический импульс не может пройти через рубцовую ткань. Натыкаясь на такой участок в сердце, импульс меняет свое направление. Операция «лабиринт» основана именно на этом принципе – дать правильное направление импульсу. Изначально она была открытой операцией на сердце. Хирург выполнял разрезы, пришивая нужные участки так, чтобы швы становились «стенками» лабиринта. В настоящее время вместо разрезов и швов производят линейные абляции с помощью катетеров (катетерная абляция ) или устройств вводимых в полость грудной клетки (модифицированная операция Maze ).

Абляция (ablation – отнятие ) – это разрушение какого-либо участка под воздействием

физических факторов. Перед операцией проводится картирование – определение аритмогенных очагов с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ ). Найденные очаги аритмии, которые обычно располагаются вокруг устьев сосудов (легочные вены ), изолируют от основного маршрута, по которому должен пройти импульс. Изоляция предполагает уже названные линейные абляции, то есть повреждение сердечной мышцы по линиям.

Катетерная абляция предполагает разрушение патологического очага аритмии (аритмогенный субстрат ) при катетеризации сердца. Катетеризация сердца проводится так же, как и внутрисердечное ЭФИ. Катетер вводят в правое предсердие, после чего врач прокалывает межпредсердную перегородку и вводит катетер в левое предсердие. Основным способом абляции является радиочастотное воздействие – нагревание нужного участка и его прижигание.

Кроме радиочастотной абляции в кардиохирургии используется также криоабляция (замораживание ), лазерная и ультразвуковая абляция.

Абляция показана в следующих случаях:

• пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий;
• пациенту противопоказаны препараты для лечения аритмии (или он не хочет всю жизнь принимать лекарства );
• профессия человека связана с жизнями других людей (водитель, летчик ) и возникновение приступа может иметь трагические последствия;
• нет объективных причин фибрилляции предсердий, которые можно было бы устранить.

Радиочастотная абляция не проводится, если у больного имеются следующие патологии:

• тромб в предсердии;
• инфекционное заболевание (острое );
• эндокардит;
• сердечная недостаточность тяжелой степени;
• аллергическая реакция на вводимые при катетерной абляции контрастные вещества;
• острый инфаркт миокарда;
• анемия (дефицит красных клеток крови или гемоглобина );
• низкий уровень калия.

Для лучшего результата аритмологи проводят гибридные операции, то есть прижигают нужные участки как изнутри (через катетер ), так и снаружи (через введенный в грудную полость инструмент ). Чтобы прижечь очаг аритмии снаружи проводится мини-разрез на грудной стенке справа (мини-торакотомия ), вводится видеооборудование (эндоскоп ) и нужный инструмент. Такое двустороннее прижигание необходимо, для того чтобы «стенки» лабиринта были образованы только рубцовой тканью. Дело в том, что прижечь нужный участок необходимо на всю глубину, иначе импульс найдет неповрежденный участок и сможет обойти стенку.

Миниинвазивные операции при фибрилляции предсердий противопоказаны в следующих случаях:

• наличие тромба в левом предсердии;
• синдром слабости синусового узла (если синусовый узел работает плохо, то фибрилляции предсердий является вынужденным ритмом для сердца );
• спайки в полости перикарда;
• хронические болезни легких (могут быть трудности с искусственной вентиляцией легких );
• левое предсердие слишком увеличено (более 55 мм ).

Введение кардиостимулятора

Введение кардиостимулятора также является малоинвазивной процедурой, то есть не требует открытой операции на сердце, все проводится в «закрытом режиме». Кардиостимулятор – это искусственный водитель ритма сердца. Он представляет собой прибор, который вырабатывает электрические импульсы и через электроды, введенные в полость сердца, стимулирует сердечную мышцу. Кардиостимулятор состоит из «коробочки» и электродов. Электроды вводят через подключичную вену в полость правого предсердия и/или правого желудочка. Генератор импульсов располагают в подкожно-жировой клетчатке грудной клетки (обычно с левой стороны ).

Кардиостимулятор при фибрилляции предсердий используют обычно в тех случаях, когда кроме данной аритмии, у человека имеются и другие нарушения сердечного ритма или проведения импульса.

Кардиостимулятор при фибрилляции предсердий решает следующие проблемы:

• устраняет такие симптомы как обморок и головокружение – если у пациента имеется брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (обычно на фоне синдрома слабости синусового узла ), то устанавливается однокамерный кардиостимулятор;
• контроль частоты сердечных сокращений – если несмотря не проводимое медикаментозное лечение, сердце при фибрилляции бьется слишком быстро (110 ударов в минуту ), то проводят разрушение АВ-узла с помощью абляции и устанавливают двухкамерный (с двумя электродами ) кардиостимулятор (один – для стимуляции предсердий, другой – для желудочков ).

Кардиостимулятор не вводится тем пациентам, которые не предъявляют жалоб по поводу расстройств ритма (такие больные называются бессимптомными ).

Что делать, если обнаружена фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий обнаруживается на ЭКГ, и в некоторых случаях это происходит «случайно», когда человеку нужна кардиограмма для справки или перед какой-либо операцией. Если у пациента впервые обнаружена фибрилляция предсердий, то врач поставит диагноз «впервые выявленная фибрилляция предсердий» и направит пациента к кардиологу или аритмологу. Даже если обнаруженная фибрилляция предсердий не вызывает у пациента жалоб (такое наблюдается, если аритмия имеется давно ), то обратиться к кардиологу следует обязательно. Дело в том, что фибрилляция предсердий практически всегда имеет очень серьезную причину, причем, чем старше пациент, тем эта причина может быть опаснее. В отличие от многих других аритмий, фибрилляция предсердий при отсутствии лечения приводит к тяжелым осложнениям.

Какие могут быть последствия фибрилляции предсердий?

Фибрилляция предсердий может иметь очень серьезные, опасные для жизни последствия, если эту аритмию устранить или хотя бы контролировать ее симптомы. Иногда фибрилляция предсердий протекает бессимптомно. Такое течение называется «немым» или «тихим». Опасность такой формы аритмии в том, что она первыми ее признаками могут быть ее осложнения, а не симптомами самой аритмии.

Фибрилляция предсердий может вызвать следующие осложнения:

• Образование тромбов. Если предсердия не сокращаются синхронно, то есть отсутствует их цельное сокращение, то возникает застой крови, а полость предсердия расширяется. Расширение полости предсердия вызывает повреждение внутренней оболочки (эндокарда ) сердца. Эти факторы создают благоприятные условия для образования тромбов. Внутрисердечные тромбы опасны тем, что могут отрываться, уноситься током крови и закупоривать сосуды. Такое осложнение называется тромбоэмболией. Если тромб образуется в левом предсердии, то имеется риск закупорки артерии мозга (инсульт ), почек, реже других внутренних органов, а если тромб образуется в правом предсердии, то развивается тромбоэмболия легочной артерии.
• Ослабление мышцы желудочков. Фибрилляция предсердий значительно ухудшает функцию сердца, так как при частом ритме сердце устает быстрее. В итоге запасы энергии быстро истощаются, а мышца растягивается и сокращается слабо. Такое состояние называется «сердечная недостаточность». Кроме частого ритма при фибрилляции предсердий перестает работать так называемая предсердная «подкачка», то есть активное выталкивание крови из предсердий в желудочки при сокращении предсердий.
• Риск жизнеугрожающих аритмий. У некоторых людей в сердце имеются дополнительные пути, по которым электрический импульс может пройти от предсердий к желудочкам. В отличие от основного пути (через предсердно-желудочковый узел или АВ-узел ), дополнительные «маршруты» не имеют так называемого «контрольно-пропускного пункта», поэтому любой импульс проходит через эти дополнительные пути к желудочкам. Если у человека с такой патологией (может никак не проявляться ) начинается фибрилляция предсердий, то имеется риск, что она перейдет в фибрилляцию желудочков. Последняя, по сути, является остановкой сердца.

Чем отличается трепетание предсердий от фибрилляции предсердий?

Фибрилляция и трепетание предсердий – это аритмии, которые связаны с предсердиями (верхние две камеры сердца, куда собирается кровь из вен ). Раньше они считались двумя формами одной и той же аритмии и назывались мерцательной аритмией. В настоящее время трепетание предсердий выделено в самостоятельную форму, так как, все же, эти две аритмии довольно разные.

Фибрилляция и трепетание предсердий имеют следующие отличия:

• Для фибрилляции предсердий характерно частая и абсолютно неритмичная работа сердца, в то время как трепетание предсердий характеризуется очень частым, но регулярным ритмом, то есть интервалы между сокращениями относительно равны.
• Если рассматривать термины и их значения, то слово «фибрилляция» отражает факт самостоятельного сокращения каждого мышечного волокна сердечной мышцы (фибра – волокно ). Термин «трепетание» можно описать как колебание или вибрацию, которые имеют одинаковую амплитуду или частоту (как трепетание крыльев – быстро, но регулярно ).
• Очаг аритмии при фибрилляции предсердий обычно находится в левом предсердии, в то время как при трепетании предсердий патологические изменения обнаруживаются в правом предсердии.
• При фибрилляции предсердий обнаруживаются несколько маленьких очагов аритмии (петли, в которых кружится волна возбуждения ), а при трепетании предсердий – один большой;
• На ЭКГ при трепетании предсердий видны крупные волны F (флаттер - трепетание ), интервалы между которыми равны, в отличие от волн фибрилляций – беспорядочных, нерегулярных и мелких.

Следует отметить, что иногда у пациента могут присутствовать обе аритмии, при этом на ЭКГ можно наблюдать переход трепетания в фибрилляцию и наоборот.

Что такое фибрилляция предсердий неклапанного происхождения?

Фибрилляция предсердий неклапанного происхождения – это наличие данной аритмии и отсутствие поражения клапанов сердца, то есть пороков. Фибрилляция предсердий была впервые обнаружена у больного, страдающего митральным стенозом (порок двустворчатого клапана, который характеризуется резким сужением его просвета ). В связи с тем, что фибрилляция предсердий чаще обнаруживалась у людей с пороками сердца и реже у людей с другими патологиями сердца, были введены понятия «клапанная» и «неклапанная» фибрилляция предсердий.

Длительное время клапанная фибрилляция объединяла все случаи аритмии на фоне клапанных пороков сердца. В настоящее время к клапанной фибрилляции относят только фибрилляцию предсердий, которая развивается при поражении митрального клапана ревматическими заболеваниями (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие ), а также при наличии протезированного митрального клапана. Все остальные варианты фибрилляции предсердий считаются неклапанной фибрилляцией предсердий.

Причинами неклапанной фибрилляции предсердий могут быть:

• ишемическая болезнь сердца (стенокардия и инфаркт миокарда );
• гипертоническая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• кардиомиопатии;
• миокардит;
• операция на сердце;
• перикардит;
• опухоли сердца;
• другие аритмии;
• злоупотребление алкоголем;
• болезни эндокринной систем (тиреотоксикоз, феохромоцитома );
• хронические обструктивные болезни легких (хронический бронхит, бронхиальная астма );
• острая пневмония;
• низкий уровень калия;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• нарушение мозгового кровообращения (инсульт и субарахноидальное кровоизлияние );
• острый физический или эмоциональный стресс;
• электротравма.

Какова продолжительность жизни при фибрилляции предсердий?

Прогноз при пароксизмальной форме (приступы ) фибрилляции предсердий лучше, чем при постоянной форме. Именно наличие постоянной фибрилляции предсердий, когда восстановление нормального ритма не представляется возможным или противопоказано, приводит к неблагоприятным последствиям. Причем важно знать, что при отсутствии лечения неблагоприятные исходы могут развиться уже через 6 месяцев после начала фибрилляции предсердий.

Продолжительность жизни больных с фибрилляцией предсердий зависит от многих факторов. Во-первых, важно, какое именно заболевания стало причиной аритмии. Именно оно определяет основный риск. Во-вторых, чем больше сокращений в минуту совершает сердце, тем быстрее развивается сердечная недостаточность. В-третьих, отсутствие лечения фибрилляции предсердий приводит к тяжелым осложнениям, главным из которых является образование тромба в предсердии и риск инсульта.

Существует категория пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых не удается выявить никакой объективной причины, которая могла привести к данной аритмии. Такую форму называют изолированной или идиопатической. Прогноз при данной форме благоприятный.

Для увеличения продолжительности жизни и снижения риска неблагоприятных последствий пациенту с фибрилляцией предсердий назначают ряд препаратов (карведилол, рамиприл, омакор, валсартан, спиронолактон ), которые не воздействуют на сердечный ритм, но позволяют уменьшить риск повторных эпизодов фибрилляции и предупредить переход в постоянную форму. Раннее выявление, устранение и профилактика повторных приступов улучшают прогноз данного заболевания.

Каким бывает ритм сердца при фибрилляции предсердий?

При фибрилляции предсердия ритм бывает нерегулярным, то есть отсутствует вовсе. Нерегулярность ритма означает разное время между сокращениями сердца. Нерегулярный сердечный ритм при фибрилляции предсердий может иметь разную частоту. Сердце может сокращаться быстро, медленно или в пределах нормы (60 – 90 ударов в минуту ). Если частота сокращений сердца в минуту составляет более 90, то такое состояние называется «тахикардия». Учитывая, что при фибрилляции предсердий имеется нерегулярный ритм, то используется термин «тахиаритмия» (аритмия – нарушение ритма ). Разница между тахикардией и тахиаритмией состоит в том, что тахикардия может быть нормальным явлениям (например, когда человек нервничает или выполняет физическую нагрузку, то сердце в норме должно биться быстрее ), а тахиаритмия – всегда признак патологии.

Постоянная форма фибрилляции предсердий может не сочетаться с быстрым ритмом. В некоторых случаях ритм бывает не только нерегулярным, но и редким – менее 60 в минуту. Такое состояние называется брадикардией или брадиаритмией. В данном случае у больного часто обнаруживается не только фибрилляция предсердий, но и поражение главного водителя ритма – синусового узла.

Положена ли инвалидность при фибрилляции предсердий?

При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий и отсутствии серьезной сердечной патологии инвалидность не положена, так как проблему часто можно устранить и провести эффективную профилактику. Если пациенту не проведена адекватная терапия, то получить инвалидность он не может. Если же, несмотря на назначенное лечение и соблюдение больным всех рекомендаций, состояние пациента не удается вернуть до уровня, который необходим для выполнения его работы, то ему положена инвалидность. Вопрос об инвалидности решает медико-социальная экспертиза, которая включает группу врачей-экспертов.

Медико-социальная экспертиза изучает следующие критерии для оценки инвалидности:

• невозможность работать по профессии в связи с наличием болезни;
• является ли болезнь стойким нарушением или можно ее устранить.

Просто наличие фибрилляции предсердий не является достаточным для получения инвалидности. Больному положена инвалидность в том случае, если у него развивается сердечная недостаточность, то есть невозможность обеспечивать кровообращение всего организма в достаточном объеме. Однако важно знать, что сам диагноз не является поводом для получения инвалидности.

Показателями сердечной недостаточности для получения инвалидности являются:

• фракция выброса;
• выраженность симптомов.

Фракция выброса – это количество крови, которое сердце (а точнее левый желудочек ) может при своем сокращении «вытолкнуть» а аорту (главная артерия, выходящая из сердца ). Из всего объема крови, который имеется в желудочке, в аорту в норме выталкивается более 55 – 60% (100% фракции выброса не бывает ). Этот показатель определяется с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца ). При фибрилляции предсердий уменьшается количество крови, которое поступает из предсердий в желудочки, так как отсутствует цельное сокращение (систола ) предсердий, выталкивающая кровь в левый желудочек. Именно поэтому частично наличие данной аритмии может изменить показатель фракции выброса. Инвалидность можно получить, если фракция выброса будет менее 40%.

Для оценки степени выраженности симптомов и тяжести фибрилляции предсердий используется шкала EHRA (European Heart Rhythm Association – Европейское сообщество сердечного ритма ).

Шкала EHRA включает следующие пункты:

• EHRA 1 – у пациента нет симптомов фибрилляции предсердий;
• EHRA 2 – симптомы выражены незначительно и не оказывают влияния на повседневную активность больного;
• EHRA 3 – выраженные симптомы, которые нарушают повседневную активность больного;
• EHRA 4 – пациент не может выполнять обычные, каждодневные действия (инвалидизация ).

Сердце имеет четыре камеры, две из которых - левое и правое предсердие кубовидной формы, куда поступает кровь из вен большого круга кровообращения и эвакуируется в желудочки, а оттуда - в артерии. Здоровое сердце сокращается ритмически (сжимается и разжимается) без остановок и перерывов. Если возникают хаотичные электрические импульсы, частотой 350–700/минуту, такое состояние называется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, ФП) - одна из самых распространенных форм аритмий.

Предсердия и желудочки начинают сокращаться в разном ритме, что вызывает серьезное нарушение сердечной деятельности. Заболеваемость ФП в последние годы увеличивается, что обусловлено старением населения планеты.

Страдает патологией 1–2 % от населения Земли, в европейских странах зарегистрировано 4,5 миллиона больных, перенесших хотя бы однажды фибрилляцию и . В группе риска находятся лица старше 40 лет, особенно мужчины старше 60 лет. 8 % ФП приходится на людей старше 80 лет.

Причины

ФП развивается на фоне органических сердечно-сосудистых поражений. Наиболее распространенные причины фибрилляции предсердий:

• , II–IV класс - нарушение работы миокарда (сердечная мышца) в стадии декомпенсации;
• клапанные пороки - приобретенные пороки, связанные с нарушением функции клапанов сердца (чаще митрального), в случае поражения клапанов возникает клапанная фибрилляция предсердий;
• врожденные пороки (ВПС) - аномалии, при которых нарушен кровоток в сердце и/или в обоих кругах кровообращения (малом и большом);
• - функциональные изменения в миокарде без патологий клапанов, коронарных артерий, без гипертонии;
• ИБС - , одна из самых частых причин ФП (20 %);
• воспалительные процессы ( - воспаление сердечной мышцы, - воспаление наружной оболочки сердца, перикарда);
• рак сердца или сосудов ( - крайне агрессивная злокачественная опухоль);

Есть неблагоприятные факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий неклапанного происхождения, то есть не связанные с кардиопатологией. Это , гипертиреоидизм (гиперфункция щитовидной железы), отягощенный анамнез.

Важную роль в развитии ФП играет наследственная предрасположенность. В ходе научных исследований выяснилось, что 30 % больных с ФП имеют ближайших родственников с таким же заболеванием.

Регулярное употребление алкоголя даже в количестве 10 граммов увеличивает риск развития неклапанной фибрилляции предсердий. Чрезмерное увлечение спиртными напитками может привести к таким же последствиям (синдром праздничного сердца). Увеличивают риск сердечно-сосудистые операции, поражение электротоком, .

Существует множество предположений относительно патогенеза фибрилляции предсердий. Наиболее вероятные гипотезы две (возможно их сочетание):

1. Теория очаговых механизмов - возникают множественные импульсные очаги, по мере прогрессирования распространяющиеся на все предсердие.
2. Теория множественных мелких волн - возникают множественные мелкие независимые хаотичные волны.

После развития ФП в предсердиях продолжаются изменения. Укорачивается период рефрактерности (период после появления волны возбуждения на мембране, характеризующийся первоначальным снижением возбудимости мембраны с последующим восстановлением). Сократительная функция предсердий уменьшается, обмен энергии в миофибриллах уменьшается (органеллы, обеспечивающие сокращение мышц), кровоток в предсердиях замедляется, что приводит к тромбообразованию.

Классификация

Классификация ФП следующая.

По форме:

1. Впервые выявленная - первый эпизод (фибрилляции предсердий).
2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий - приступ продолжается до двух суток, но не более семи, синусовый ритм (норма) восстанавливается спонтанно.
3. Персистирующая форма фибрилляции предсердий - продолжительность приступа более недели.
4. Длительно персистирующая - продолжительность приступа год и более, необходимо восстановление синусового ритма.
5. Постоянная форма фибрилляции предсердий - длительно продолжающаяся фибрилляция, при которой дефибрилляция (кардиоверсия) либо не проводилась, либо не дала должного эффекта.

По классу EHRA, в зависимости от клинических проявлений:

1. I - бессимптомное течение, терапия высокоэффективна.
2. II - незначительные симптомы, отсутствуют нарушения обычной жизнедеятельности.
3. III - выраженная клиническая картина, нарушение повседневной жизнедеятельности.
4. IV - тяжелая симптоматика, приводящая к инвалидности, повседневная жизнедеятельность невозможна.

В зависимости от ЧСС (частота сердечных сокращений):

1. Нормосистолическая форма - 60–70/минуту.
2. Тахисистолическая форма - более 90/минуту.
3. Брадисистолическая - менее 60/минуту.

В 25 % случаях персистирующей фибрилляцией предсердий страдают люди в молодом возрасте при здоровом сердце, в 30–45 % случаях - пароксизмальной ФП.

Симптомы

Клинические проявления зависят во многом от формы фибрилляции. При пароксизмальной форме больной может ничего не чувствовать. Наиболее частые жалобы:

• (учащенный пульс);
• неприятные ощущения в области средостения.

При сердечной недостаточности предъявляются жалобы на головокружение, снижение физической активности, слабость, затрудненное дыхание, особенно при нагрузках, учащенное мочеиспускание, предобморочное состояние, потеря сознания.

У некоторых пациентов на фоне бессимптомного течения болезни случается инсульт - одновременно и осложнение, и первый признак ФП.

Один из характерных признаков фибрилляции предсердий - дефицит пульса (высокая ЧСС на верхушке сердца и редкий пульс на запястье). Обусловлено состояние тем, что левый желудочек делает слабый выброс крови. Это же становится причиной неритмичного пульса, поскольку слабый выброс не может создать достаточную венозную волну на периферии.

Количество сердечных сокращений зависит от электрофизиологии предсердно-желудочкового узла (сплетение проводящих миоцитов, узел находится в правом предсердии), изменений в обоих отделах нервной системы (симпатической и парасимпатической), терапевтического эффекта медикаментов.

Диагностика

Кардиолог выясняет, что беспокоит пациента, когда приступ возник впервые, сколько длился, проводилось ли лечение, принимаются ли препараты, какие и насколько эффективно действуют.

Врач измеряет артериальное давление, которое зачастую повышено у больного, определяет ЧСС, при осмотре выявляет дефицит пульса, прослушивает тоны сердца (при ФП приглушены). Прослушиваются тоны стетоскопом, в нормальном сердечном цикле 4 тона. Ухом можно услышать первый тон - низкий, долгий, обусловлен закрытием клапанов (двухстворчатого и трехстворчатого) - и второй тон - высокий, короткий, обусловлен закрытием аортальных клапанов и клапанов легочной артерии. Между тонами - фаза сокращения обоих желудочков.

Жалобы при ФП могут отсутствовать либо симптоматика может быть неярко выражена или сходна с другими кардиопатологиями. Диагноз фибрилляция предсердий ставится на основании исследований.

УЗИ и допплерография - оцениваются структура сердца, размеры и форма предсердий, отклонения в работе органа, кровоснабжение, выявляются аномалии развития органа, тромбы, органические нарушения, постинфарктные рубцы (некоторые больные даже не знают, что «на ногах» перенесли ). В отличие от рентгена, сонография безопасна, не дает лучевую нагрузку на организм. Возможность быстрого получения результата эхокардиографии крайне важна, особенно в экстренных случаях, когда нужно быстро принять решение о медицинской помощи.

ЭКГ - регистрируются электрические явления в сердце, создающие вокруг электромагнитное поле, наблюдается картина изменений электрических потенциалов. К ЭКГ-признакам ФП относят:

• отсутствие на всех отведениях зубца Р;
• фиксируются хаотичные волны f (фибрилляции) разной амплитуды;
• нерегулярность желудочкового ритма (интервалы между R - R разной продолжительности);
• нерегулярность QRS (желудочковые комплексы) или нормальные QRS без деформации.

Используются разные методы для оценки механической активности сердца:

1. Кинетокардиография - оцениваются фазы цикла, регистрируются вибрации низкой частоты.
2. Электрокимография - на осциллографе (рентген-аппарат) фиксируется движение контура тени сердца.
3. Баллистокардиография - запись графики смещений тела, зависящих от деятельности сердца. Колебания тела обусловлены продвижением крови из желудочков в артерии и кровотоком в крупных сосудах.
4. Динамокардиография - специальным устройством, прикрепленным к телу пациента, регистрируется смещение центра тяжести грудины, обусловленного кровотоком из сердца по сосудам. Динамокардиограмма показывает фазы цикла: систола (сокращение сердечной мышцы, изгнание крови в кровяное русло), диастола (расслабление мышцы, кровенаполнение сердца).
5. Фонокардиография - регистрация тонов в виде кривых, позволяющая выявить клапанные поражения.

Суточное (холтеровское) мониторирование - к телу пациента подключаются электроды, соединенные с портативным регистратором (рекордер), который пациент носит в кармане, на поясе или на ремне целые сутки. При необходимости мониторирование продолжается от двух до семи суток. Все это время ведется запись электрокардиограммы по нескольким каналам (2–12).

В некоторых случаях выполняется чреспищеводная ЭхоКГ с целью получения более детальной картины отклонений в сердечной деятельности. Это информативная диагностика, поскольку пищевод плотно прилегает к сердцу, что дает возможность получить более четкие изображения структур органа.

Применяется чреспищеводная ЭхоКГ в таких случаях:

• невозможность сделать обычную эхокардиограмму (болезни легких, деформация грудины, ожирение);
• патология клапанов - как естественных, так и протезированных;

При отсутствии эффекта от дефибрилляции при первом приступе ФП, внезапном рецидиве делают анализ на гормоны щитовидной железы.

Лечение

В лечении фибрилляции предсердий существует две тактики:

1. Контроль ритма - восстановление синусового ритма с помощью дефибрилляции с дальнейшей профилактикой рецидивов.
2. Контроль ЧСС - перманентная форма сохраняется, но ЧСС контролируется с помощью лекарственных препаратов.

Синусовый ритм восстанавливают с помощью электрической (дефибрилляция) или фармакологической кардиоверсии. Для купирования пароксизма фибрилляции предсердий используют антиаритмические средства. ЧСС урежают бета-адреноблокаторами до 80–100/минуту. Если приступ длится долго (48 часов и более), перед плановой электрической кардиоверсией больному вводят антикоагулянты для предотвращения образования до процедуры и после в течение 3–4 недель (риск тромбообразования повышается при дефибрилляции).

Дефибрилляция эффективнее медикаментозной кардиоверсии, но болезненная, поэтому пациенту предварительно вводят седативный препарат или делают общую анестезию. Начинают двухфазный разряд со 100 Дж, увеличивая каждый последующий разряд на 50 Дж. Для однофазного разряда потребуется старт с 200 Дж с увеличением каждого последующего разряда на 100 Дж. Максимальный уровень - 400 Дж. Двухфазный разряд эффективнее и требует меньше времени и энергии.

Медикаментозная кардиоверсия проводится с помощью антиаритмических препаратов. Подбор медикаментов сложный, поскольку препараты имеют многочисленные побочные эффекты, а результат контроля ритма невысокий.

Хроническая форма ФП требует длительного приема антиаритмических препаратов, которые выделены в отдельные группы. К таким группам относятся:

• мембраностабилизаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• препараты магния и калия;
• бета-адреномиметики и бета-адреноблокаторы;
• М-холиноблокаторы;
• гликозиды и другие.

Главная цель терапии - добиться частоты сокращений менее 110/минуту, в определенных случаях - менее 80/минуту и менее 110/минуту при незначительной физической нагрузке.

При резистентности (невосприимчивости) организма к фармакологическим средствам выполняется катетерная радиочастотная абляция (РЧА), которая в сравнении с антиаритмическими препаратами дает лучший эффект во многих случаях.

Современные технологии РЧА позволяют врачам создать трехмерное изображение предсердия или любой другой камеры и управлять катетером без рентгенконтроля, уменьшить время проведения манипуляции.

Заключается процедура в проколе крупного сосуда (бедренной артерии или вены, подключичной вены) и введении электродов с помощью интродьюсеров (специальные трубочки) в полость сердца. Операцию проводят хирург и ассистент (или несколько ассистентов).

Проводится РЧА атриовентрикулярного узла. С помощью радиочастотного тока вызывают поперечную блокаду, разрушая пучок Гиса или АВ-узел. После этого имплантируют ИВР (искусственный водитель ритма), который приводит сердечный ритм к нормальным характеристикам. Это помощь паллиативная, целью которой в улучшении качества жизни пациента.

Прогнозы

Фибрилляция предсердий опасна осложнениями:

• нарушение гемодинамики;
• образование тромбов;
• сердечная недостаточность возникает у больных с кардиопатологией;
• инсульт - 5 % в год, риск возникновения инсульта увеличивается с возрастом.

Прогноз зависит от наличия органических поражений сердца, приведших к ФП. Риск летального исхода с ФП увеличивается в 2 раза. Вероятность возникновения органической патологии сердечно-сосудистой системы на фоне ФП увеличивается в 2 раза.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в своевременном лечении болезней - потенциальных причин ФП - и в устранении неблагоприятных факторов. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, бороться с лишним весом, не есть жирную пищу, не пить крепкий кофе, спиртные напитки, контролировать артериальное давление.

Похожие статьи